Abortus(Düşük)

Gebelik haberi adet gecikmesi yaşayan ve gebelik testini idrarda ya da kanda pozitif gören kadının kendine ve eşine müjdesidir. En güzeli de sağlıkla bu sürecin anne ve bebek için sonuna kadar ulaşması ve eve sorunsuz bir şekilde bebekle dönmektir. Çoğunlukla da böyle olur…Ancak zaman zaman bu mucizevi hücre birleşmesi sonrası süreç sağlıklı bir şekilde ilerleyemeyebilir. Klinikte tanısını koyduğumuz zaman kadınla en zor paylaştığımız problemlerden biri de yolunda gitmeyen gebeliklerdir.

Bu sürecin farklı gebelik haftalarında farklı klinik formlarla karşımıza çıkması nedeniyle çifte birçok olasılıktan bahsederiz. Düzgün bilgilendirme elbette çok ciddi bir ruhsal rahatlama sağlamaktadır. İlk gebelik kayıplarında psikolojik travmanın yanısıra sürecin nedenine yönelik merak da oldukça yoğundur. Ancak ilk kayıpta nedene yönelik araştırma yapmak dünyada hiçbir ekolde kabul edilebilir bir uygulama değildir. Çünkü tek kayıp ikinci gebelik için kayıp oranlarını belirgin olarak arttırmamaktadır. Bu bağlamda ciddi maliyeti olan testler için gerekli endikasyon oluşmamıştır. En az iki üst üste gebelik kaybı; tekrarlayan gebelik kaybı olarak kabul edilip bu anlamda neden ve tedavi açısından detaylı olarak ele alınabilir ki tekrarlayan gebelik kayıpları ile ilgili bilgilenmek için aynı adlı linki ziyaret edebilirsiniz.

 

DÜŞÜK TANIMLAMASI VE SINIFLANDIRILMASI

 

Öncelikle tanım olarak düşük; gebeliğin yirminci haftasından önce ya da bebek 500 gr ın altındayken herhangi bir nedenle gebeliğin sonlanmasıdır. Eğer düşük süreci gebeliğin ilk 12 haftasında yaşanıyorsa erken düşük, 12. haftadan sonra yaşanıyorsa geç düşük olarak tanımlanabilir.

 

Şimdi düşüklerle ilgili çok sayıda farklı klinik durumu tanımlayalım:

 

Bunlardan ilki klinikte en sık karşılaştığımız  abortus imminens(düşük tehdidi) dir. Zaman zaman alt batında hafiften şiddetliye adet ağrısına benzer ağrı tanımlanabilir. Ancak esas bulgu vaginal kanama varlığıdır. Kanama kahverengi hafif kanamadan şiddetli kanamaya kadar değişken biçim ve miktarlarda olabilir ve çoğunlukla kanamanın şiddeti düşük tehdidinin şiddeti ile ilgilidir. Ancak hafif ve kahverengi kanamada izlem sırasında işler çok yolunda gitmeyebilirken şiddetli vaginal kanama yaşayan kadının gebeliği çok da iyi seyredebilir. Gebelik kesesi ultrasonografide olması gereken yerdedir Burada izlem sırasında gereken değerlendirme, tıbbi ve psikolojik destek uygulandıktan sonra zaman gereken cevabı verecektir.O yüzden sabırla beklemek gerekir. Gebelik haftası sağlıklı bir şekilde arttıkça gebelik kaybı oranları düşecektir.

 

Kaçınılmaz düşük tanımlaması abortus insipiens olarak adlandırılır. Rahim ağzında açılma kanama ve ağrıya eşlik eder ve bu durumda düşük gerçekleşmesi olasığı er ya da geç söz konusu olacaktır. Gebelik kesesi rahim ağzına doğru yer değiştirmektedir. Gebelik kesesi tamamen atılana dek bekleme tedavisi 6 haftaya kadar iyi bir seçenek olmakla birlikte gebeliğin sonlandırılması eğer gebelik haftası 6 haftanın üzerinde ise daha uygun olacaktır.

 

Komplet abortusta ise kanama, ağrı ve rahim ağzında açılma ile beraber gebelik kesesi tamamen rahim dışına atılır. Genelde 6 haftaya kadar olan gebelikler komplet abortuslarda rahim dışına tamamen atılabilmekte ve rahim içi doku düşük sonrası tamamen temiz izlenebilmektedir. Rahim içi dokuda parça kalmadığından emin olunması için dikkatli bir ultrasonografi yapılması şarttır. Eğer parça kaldığından şüphelenirse kontrollü biçimde vakum aspirasyon yapılarak rahim içi doku temizlenmelidir

 

Tam olmayan düşük ise inkomplet abortus olarak adlandırılır. Ultrasonografide kolaylıkla rahim içi dokuda parça kaldığı belirlenebilir ve küretajla temizlenenebilir. Gebelik haftası 6 hafta ve üzeri ise  sıklıkla tam olmayan düşükle karşılaşırız.

 

Anembrionik gebelik boş gebelik olarak bilinmektedir. 5. gebelik haftasına normalde gebelik kesesine eşlik eden yolk kesesinin gelişmemesi ve 10-15 günlük takipte de hala yolk kesesi ve embriyoyu görememek tanı koydurucudur. Anembrionik gebelikler genelde kromozom anomalileri sonucudur ve çoğunlukla rastlantısaldır. Anne ile babanın kromozomları çoğunlukla normaldir ve tekrarlama eğiliminde değildir. Çoğunlukla ağrı ya da kanama olmadan ultrasonografi ile tanı konur. Tekrarlanan ultrasonografilerde tanıdan emin olunduğunda artık gebeliğin olumlu seyretmediği hastaya anlatılmalıdır.Eğer sabırlı bir süreci kabul ediyorsa hastaya kendiliğinden düşük yapma şansı verilebilir. Düşük sonrası parça kalmışsa ya da hasta bekleme sürecini kabul etmiyorsa kürtaj yapılarak gebeliğin sonlandırılması uygun olacaktır.

 

Gebeliğin ilerleyen haftalarında kanama olsun olmasın embrio canlılığını kaybederse ancak düşük gerçekleşmiyorsa missed abortus(bozulmuş gebelik) söz konusudur ve yine uygun koşullarda gebelik sonlandırılmalıdır.

 

Biyokimyasal gebelik ise  kanda ya da idrarda gebelik testinin pozitif olması durumunda klinik gebeliğin gerçekleşmemesidir. Bu durumda sperm ile yumurta birleşmiş, gerekli hücre bölünmeleri gerçekleşmeye çalışmış ancak yaşamsal gerçekliği sağlayamayan blastosist rahim içi dokuya yerleşememiştir. Bu durumda kanda gebelik testi olarak bilinen HCG düzeyleri yükselir ancak bir süre sonra düşmeye başlar ve ardından adet gibi başlayan kanama ile gebelik kaybı oluşur. Ancak biyokimyasal gebeliklerde hiçbir zaman ultrasonografide bir gebelik kesesi saptanmamıştır ve hasta bilimsel olarak düşük yapmış kabul edilmez. Zira ultrasonografide gebelik kesesi görebilmek için HCG değerinin en az 1500’e ulaşması gerekmektedir. Birçok biyokimyasal gebelik kadın farketmeden gerçekleşecektir ve klinik olarak önemi yoktur.

 

Septik abortus olarak tanımlanan tablo, sosyokültürel ve özellikle ekonomik açıdan zor durumda olan ülkelerde hala sıklıkla görülebilen bir durumdur. Kadınların istenmeyen gebeliklerini sonlandırabilmek için rahimlerine kendileri yada ehil olmayan kişilerin uyguladığı maddelerle gebeliği sonlandırma girişimleri yüksek komplikasyon ve anne ölüm oranları ile birliktedir.

 

Tekrarlayan gebelik kayıpları ayrı bir başlık altında detaylı olarak anlatılmıştır. Bilgilenmek bu bölümden destek alabilirsiniz.

 

İsteğe bağlı gebelik sonlandırması ise tamamen anne ve babanın isteği ile gebeliğin 10 haftanın altında sonlandırılmasıdır. Hastane koşullarında ve uzman hekimler tarafından yapılmalıdır.

 

DÜŞÜK SIKLIĞI

 

Bütün sınıflamaları dahil edersek düşük sıklığı %60 gibi oldukça yüksek bir değerdedir ve birçoğunu kadınlar hiç farketmez. Ancak ultrasonografi ile kanıtlanan gebeliklerde düşük oranları %15-25 arasındadır. Kadın yaşı arttıkça düşük oranları da artmaktadır. Artan yaşla beraber yumurta hücresinde kromozom bozulmaları artmakta ve bu da embriyonun genetiğini etkilemektedir. 20 yaşta %10 olan düşük oranları 40 yaşta %50 civarına ulaşmaktadır. Gebelik haftası artıkça düşük oranları da azalmaktadır. En yüksek sıklık ilk 8 haftadadır. Yaşamla bağdaşmayan gebelikler ilk 12 haftada genelde sonlanmakta ve düşüklerin %80’i ilk 12 haftada gerçekleşmektedir. Yine vurgulamak gerekir ki düşüklerin çoğu embriyonun sağlığı ile ilgilidir ve gebelik ultrasonografi ile ilk saptandığında yukarıda belirtilen sıklığın zaman içinde azaldığı unutulmamalıdır.

 

DÜŞÜK BELİRTİLERİ

 

Kanama düşüğün en sık belirtisidir. Kanamaya ağrı eşlik edebilir. Kanamaya pıhtılar eşilik edebilir ancak kanama ile birlikte doku parçaları da gelebilir. Missed abortus denilen bozulmuş gebelik ise hiçbir bulgu vermeyip kontrole gidildiğinde ultrasonografi ile teşhis edilebilir. Ağrı ve kanama varlığında bulguların şiddeti tipik olarak giderek artacaktır. Parçalar rahim dışına tamamen atıldığında basınç etkisi kaybolacak ve şikayetler de yavaş yavaş yok olacaktır.

 

DÜŞÜK TANISI

 

Düşük tanısı sadece ultrasonografik inceleme ile konur.  Vaginal kanama her zaman ultrasonografi ile değerlendirilerek önce dış gebeliğin ekarte edilmesi ve ardından gebelik haftası ile gebelik kesesi ve içeriğinin durumu değerlendirilmelidir. Tanı ilk ultrasonografide netleşebileceği gibi zaman zaman 7-10 gün sonra tekrar değerlendirme gerekebilir. Bu arada kanama miktarına göre kadının genel durum değerlendirmesi ve diğer gerekli tetkikleri de yapılabilir. Tanı konulduktan sonra düşük hangi sınıfa giriyorsa ve kadının durumu kişisel olarak ne gerektiriyorsa kürtaj kararı gündeme gelir. Rahim içinde az miktarda materyel varsa uygun ilaçlarla rahim kasılması sağlanarak parçaların rahim dışına atılması sağlanmaya çalışılabilir. Ya da parça çok yoğunsa kürtajla rahim içi doku temizlenir. Çünkü içeride kalan parçalar hem uzayan kanama çok daha önemlisi de rahim içi dokuda enfeksiyona neden olabilir. Endometrit adını alan bu enfeksiyon hali ise sistemik dolaşıma geçerek ağır sonuçlara neden olabileceği gibi uzun vadede rahim içi doku yapışıklıklarına yol açarak sonraki gebelik beklentisinde sorun yaratabilir. Ancak toplamda düşüğe bağlı komplikasyonların oranı son derece azdır. Kanama miktarı yaş, ve doğurganlık sayısı ile değişebilir. Ancak gebelik haftası esas belirleyici faktördür, Gebelik haftası ne kadar büyükse kanama da o kadar çok olacaktır.

 

DÜŞÜĞÜN NEDENLERİ

 

Düşüğün gerçekleşmesinin nedeni temelde embriyonun yaşamsal gücü ile ilgilidir. Üreme çabası hücresel kodlanma ve bölünmeler sırasında sağlıklı seyrederse sağlıklı bireyler dünyaya gelecektir. Ancak gelişimin belli aşamalarında sağlıksız seyir varsa doğa duruma müdahale edecek ve henüz dünyaya gelmeden süreci sonlandıracaktır.  Bu gerçek sağlıklı bireylerin dünyaya gelmesinde bir temel faktördür ve aslında düşükler mantıklı düşününce doğal seleksiyondur. Gebelik kaybı elbette üzüntü vericidir. Ancak bu gözle bakarak sağlıksız gebeliğin atıldığını kabullenmek iç rahatlatıcı olacaktır. Zira Down Sendromu gibi yaşamla bağdaşan ve yoluna devam edebilen gebelikler için ne kadar çok tarama ve araştırma yaptığımızı unutmamak gerekir. Yaşamla bağdaşmayan kromozom anomalilerinin özünde bu mantık yatar.

İlaç ve radyasyona bağlı kayıp oranı nedenler arasında %1 civarındadır.

%3 oranında anne veya babaya aile genetik hastalık ya da taşıyıcılıklardan söz edebiliriz. Ancak burada genelde tekrarlayan gebelik kayıpları söz konusudur.

Rahime ait yapısal anomaliler(septum, çift rahim, rahim ağzı yetmezliği gibi) ya da rahim içi dokuya bası yapan myom,polip gibi yer kaplayan lezyonlar sağlıklı gebeliklerin de kaybına yol açabilir.

Korpus luteum yetmezliği ile yetersiz progesteron salınımı, çok yüksek ateş, rubella, sitomegalovirus, listeria gibi aktif enfeksiyonlar da nedenler arasındadır.

Daha önce geçirilmiş rahim içi enfeksiyon ya da küretaja bağlı yapışıklıkları ifade eden asherman sendromu da düşük nedenleri arasındadır.

Annenin daha önceden varolan kronik hastalıkları da etkendir. Bunlar diyabet, lupus, tiroid hastalıkları, böbrek hastalıkları, antifosfolipid sendromu ve şiddetli hipertansiyondur.

Bunların dışında kadını yaşam şeklindeki kötü alışkanlıkları da düşük riskini artırabilir Alkol ve uyuşturucu ile sigara kullanımı ve çok yüksek doz kafein bunlar arasındadır

 

DÜŞÜK SONRASI BEKLENTİLER

 

Ne zaman tekrar gebelik denenebilir?

 

Düşük sonrası eğer kürtaj gerekmemişse kadın bir sonraki adetten sonra korunmayı hemen bırakabilir. Eğer kürtaj gerekmişse iki adet sonrası korunmayı bırakmak daha uygun olacaktır.

 

Düşük sonrası kanama miktarı da yine kürtaj olup olmamasına göre değişecektir. Kendiliğinden oluşan düşüklerde kanama 7-10 gün sürerken, kürtaj sonrası daha kısa sürmektedir. Kanama sırasında  enfeksiyon nedeni olabileceği için cinsel ilişkiden kaçınılmalıdır. Cinselliğin 2 hafta ertelenmesi emniyetli olacaktır.

Kürtaj sonrası antibiyotik kullanımı hekime bağlı bir karar olup çoğunlukla kısa süreli antibiyotik önerilmektedir. Ağrı kesici ihtiyacı da gebelik haftası ve kürtaj olup olmamasına göre değişebilir. Ancak çoğunlukla düşük yaparken ağrı çok hissedilen birşey olmasına rağmen gebelik mahsulü dışarı atıldıktan sonra ağrı kesici ihtiyacı olmamaktadır.

Eğer çiftte kan uyuşmazlığı varsa 6 hafta ve sonrasında mutlaka anti-D uygulanmalıdır. Zira bebeğin kan grubunun bilinmesi mümkün değildir ve eğer pozitifse anne kanına geçebileceğinden bir sonraki gebeliği riske sokabilir.

BiR sonraki gebelik için önlem almak düşük nedenlerinin doğasından dolayı çoğunlukla mümkün değildir. Doğal seleksiyonda yaşamla bağdaşmayan gebeliklerin kaybedildiği hep hatırlanması gereken bir gerçektir. Ancak eğer servikal yetmezlik varsa bir sonraki gebelikte serklaj uygulanabilir. Septum, myom ya da polip varsa cerrahi olarak sorun çözülmelidir.Sigara, alkol ve diğer kötü alışkanlıklardan vazgeçilebileceği gibi, tiroid hastalıkları ve diyabet gibi metabolik bozukluklar gebelik öncesi düzeltilebilir.

 

ABORTUS İMMİNENS(DÜŞÜK TEHDİDİ)

 

****Burada düşük tehdidi olarak adlandırılan ‘’abortus imminens’’ tablosundan ayrıca bahsetmek gerektiğini düşünüyorum. Kadınların %25-35 ‘inde gebeliğin ilk yarısında değişen miktarlarda kanama olabilir. Bu kadınların yarısında gebelik kaybı olurken diğer yarısında gebelik sağlıklı biçimde devam edecektir. Düşük tehdidinde rahim ağzı mutlaka kapalıdır. Çoğunlukla ağrı da yoktur. Düzenli aralıklarla ultrasonografi yapıldığında gebelik kesesi ve embriyo düzgün biçimde gelişmektedir. Kanamanın şiddeti arttıkça düşük tehdidinin şiddeti de artabilir. Bu durumda tedavide uygulanan tek net yaklaşım aktivite kısıtlanması ve yatak istirahatidir. Eğer kanama şiddetli ya da devam ediyorsa mutlak yatak istirahati gerekir, yani sadece tuvalete gitmek ve yemek yemek için yataktan kalkılabilir. Seyahat etmemekte de fayda vardır.

Progesteron kullanımının etkin olduğu tek gerçek durum korpus luteum yetmezliğidir. Düşük kaçınılmaz ise progesteron tedavisi süreci geciktirmekten başka hiçbir işe yaramayacaktır.  Literatürde erken dönem kanamalarda rutin progesteron kullanımını destekleyen  veriler yeterli olmamakla beraber oldukça yaygın kullanlmaktadır. Bu belki de hem aile hem de hekimler için ‘’birşeyler yapmaya çalışma çabası’’ndan öte bir uygulama değildir. Sağlıkla devam eden gebeliklerde de progesteron tedavisi verilmese de sürecin zaten böyle olacağı öne sürülmektedir.

---