Sezaryen

Sezaryen genel olarak vaginal doğumun güvenle tamamlanmasının mümkün olmadığı durumlarda ya da vaginal doğumla anneye ya da bebeğe ait hastalık ya da yaşamsal risklerin arttığı durumlarda risklerin azaltılması için uygulanan doğum şeklidir.

Genel olarak sezaryen endikasyonları

Bebeğe ait durumlar

• Fetal kalp atımı düşmesi(fetal iyilik halinin bozulması)
• Fetusun önde gelen kısmı (prezentasyon) anomalileri:
• Makat gelişi
• Alın gelişi
• Yüz gelişi
• Yan duruş
• Çoğul gebelikler
• Fetal anomaliler(hidrosefali, sakrokoksigeal teratom gibi)

 

Anneye ait durumlar

• Geçirilmiş rahim cerrahisi(myomektomi, sezaryen gibi)
• Sistemik hastalıklar(Diyabet, hipertansiyon, preeklampsi gibi)
• Anneden bebeğe geçebilecek enfeksiyonların varlığı(herpes simpleks, HIV, hepatit C )

 

Doğum eylemine veya doğuma ait durumlar

• Baş pelvis uygunsuzluğu (Çatı darlığı)
• İlerlemeyen doğum eylemi (Uzamış eylem)
• İri bebek (Fetal makrozomi)

 

Göbek kordonu ve plasentaya ait nedenler

• Kordon sarkması
• Plaenta previa (Aşağı yerleşimli plasenta)
• Plasenta dekolmanı (Plasentanın erken ayrılması)
• Vasa previa

 

Sosyal endikasyon: anne isteği ile sezaryen

Bebeğin gelen kısmı gebeliğin erken haftalarında sürekli değişebilir zira bebek küçük ve hareket edeceği alan oldukça geniştir. Gebeliğin 36. haftasından itibaren artık geliş şekli sabitlenir. Yan duruş, ayak gelişinde mutlaka sezaryen tercih edilmelidir.Makat gelişinde de özellikle ilk doğumu olan kadında doğum zorlukları ve olası komplikasyonlar nedeniyle sezaryen yapılması uygun olur. Yüz gelişinde ise bebek çok geniş bir yüzeyle doğum kanalına girdiğinden doğum mümkün olamayabilir ya da bebeğin zarar görebileceği zorluklar yaşanabilir. Bu yüzden sezaryen yapılması uygundur.

 

Bebek kalp atımları doğum eylemi boyunca gebeliğin özelliğinde göre aralıklı ya da devamlı olarak izlenir. Bebeğin kalp atımındaki düşmeler  eğer oksijenlenme bozukluğu yaratabilecek kriterlerde ise (fetal distress: fetusun iyilik halinin bozulması) mutlaka acil sezaryen yapılmalıdır. Kordon sarkması durumunda da bebeğe giden kan akımı duracağı için  acil sezaryen yapılmalıdır. Plasenta dekolmanında da bebeği anneye bağlayan yaşamsal alan olan plasenta; arkasında meydana gelen kanama ile yavaş ya da hızlı olarak rahimden ayrılacaktır. Acil sezaryen endikasyonu taşır.

 

Baş pelvis uygunsuzluğunda bebeğin başının iri olması ya da pelvisin dar olması nedeniyle doğum gerçekleşemeyebilir. Burada ilerlemeyen doğum eylemi ya da doğum travması riski artar. İri bebekte(4000 gr üzerinde bebek) de aynı şekilde ilerlemeyen doğum eylemi ve bir de omuz takılması görülebilir .Sezaryen yapılması komplikasyon olasılığını azaltır.

           

Doğum yolunu tıkayan büyük myomlar gibi kitlelerde de bebeğin doğumu teknik olarak vaginal yoldan gerçekleşemez. Yine plasentanın aşağı yerleşiminde(plasenta previa) de bebeğin vaginaya geçişi mümkün olmayacak ve ayıca şiddetli kanamalar beklenecektir. Burada sezaryen planlaması gebelikte yapılmalıdır. Ancak plasenta previada karar ancak 36. hafta civarında verilir. Çünkü gebeliğin erken haftalarında aşağı yerleşimli olan birçok plasenta rahim büyüdükçe yukarıda bir noktaya yerleşir ve doğum yolunu kapatmaz. Vasa previada ise eğer amnios kesesi yırtılırsa şiddetli kanama ile bebek kaybedilebilir ve sezaryen uygulanmalıdır.

 

Aktif herpes simpleks enfeksiyonunda bebeğe enfeksiyonun geçmesi durumunda bebeğin santral sinir sistemini etkileyecek ağır problemler karşımıza çıkabilir. Aktif genital kondilom(human papilloma virus) varlığında da bebeğin solunum sisteminde(respiratuar papillomatosis) yaygın kondilomlar görülebilir. Her iki enfeksiyon varlığı da sezaryen endikasyonudur.

 

Önceden geçirilmiş rahim cerrahileri(myom operasyonları, geçirilmiş sezaryen gibi) vaginal doğum eyleminin 1. ve 2. evresinde sorun yaratabilir. Daha önceden kesi uygulanan ve tekrar dikilen yani onarılan bölüm her ne kadar mükemmel iyileşse de doku bütünlüğünün orijinal hali artık bozulmuştur.  Ağrılar yani kasılmalar sırasında bu eski kesi yeri incelip ayrılabilir ve sonrasında yırtılabilir. Uterus rüptürü olarak adlandırılan bu tablo bebek ve anne için yaşamsal risk taşır ve acil ameliyat endikasyonu vardır. Önceden geçirilmiş sezaryen operasyonlarından belli bir süre sonra normal doğum denenebilir. Ancak bu risklerin farkına olmak gerekir. Eski kesi şeklinin bilinmesinde yarar vardır. Eğer kesi vertikal yapılmışsa kesinlikle normal doğum denenmemelidir. Transvers kesi yapılmışsa riskler göze alınarak acil ameliyat ortamı hazır bulundurularak normal doğum denenebilir.

Doğumun gerçekleştirilme şekli gebelik seyri sırasında belirlenebileceği gibi doğum eylemi sırasında da belirlenebilir.

Önceden geçirilmiş myom cerrahisi, eski sezaryen gibi rahime ait ameliyat geçmişi olan kadında, plasentanın aşağı yerleşimli olması durumunda, annede hipertansiyon veya diyabet varlığında, çoğul gebelikte, iri bebek, makat gelişi ve yan duruşta bu karar gebelik seyri sırasında sezaryen lehine olabilir. Gebelik seyrinde normal seyreden süreç içinde doğum eyleminin ilerlememesi(uzamış eylem), bebek kalp atımlarında düşmeler, plasenta dekolmanı, kordon sarkması gibi durumlarda doğum eylemi sırasında karar verilir.

Sezaryenin kesin olmayan endikasyonları arasında ileri anne yaşı, obezite(şişmanlık), mikroenjeksiyon gebelikleri yer alır. İleri anne yaşında ağrı kalitesi ve ağrıya dayanıklılık azalır ve hele de geç yaşta ilk bebeğine gebe olan kadında doğum kaygısı da eklenir. Bu durumda kadının doğum yönetiminde işbirliği zorlaşır. Obezitede ise ağrı kalitesi, süresi yanında iri bebek, haftasına göre ufak bebek ya da pelvik faktörlere bağlı zorluklar yaşanabilir. Ancak obezitede aynı zamanda sezaryen yerinde fazla miktarda yağ dokunun yaratabileceği iyileşme zorlukları da göz önüne alınır. İleri anne yaşı ve obezitede hipertansiyon ve diyabet gibi sistemik hastalıkların sıklığı da arttığı için sezaryen uygulaması olasılığı da artar. Mikroenjeksiyon gebeliklerinde aslında gebelik başladığında her normal gebelik gibi yola çıkar. Çoğul gebeliklerde doğal olarak sezaryen sıklığı yüksektir. Ancak tekil gebeliklerde tamamen annenin kaygı durumu ve isteği ile bebeğin ve annenin tıbbi durumuna göre karar verilmelidir.

Sezaryen yapılırken genel anestezi ya da epidural-spinal anestezi uygulanabilir. Öncesinde anestezi uzmanları ile görüşülerek hangi yöntemin daha uygun olduğuna karar verilebilir.

Genel anestezi sırasında anne uyuduktan çok kısa bir süre sonra bebek çıkarılır. Bu nedenle bebeğin anesteziye maruz kalması gibi bir olasılıktan bahsetmek doğru değildir. Ameliyathane korkusu olan, epidural-spinal anestezi istemeyen ya da tıbbi durumu epidural-spinal anesteziye uygun olmayan anne adaylarında genel anestezi tercih edilebilir. Epidural-spinal anestezide ise anne ağrı hissetmeden bebeğinin doğumu sırasında uyanık kalır. Ancak çekilme, gerilme gibi hisleri algılayabilir. İşlem sırasında tansiyon düşmesi, bulantı yaşanabilir. En sık yan etkisi 24-72 saat sonra başlayan şiddetli baş ağrısıdır. Beyin omurilik sıvısının epidural aralıktan sızmasının devam etmesi nedeniyle oluşur ve bol sıvı ile etkili ağrı kesici kullanımı gerekir. Baş ağrısı süreci 7-10 gün sürebilir ve düz yatmak ağrıyı hafifletir.

---