POLİKİSTİK OVER SENDROMU

Polikistik Over Sendromu normal populasyonun %6-8 inde görülmektedir.  Overlerde (yumurtalıklarda) 2-8 mm arasında 10-15 adet minik folikülün ultrasonografide  inci kolye gibi izlenmesi polikistik over adını alır. Sadece ultrasonografi ile izlenip şikayete yol açmadan ve klinik bulgusu olmadan seyrederse sadece polikistik over olarak adlandırılır ki bu durumun sıklığı çok daha yüksektir.Ancak klinikte sadece overleri polikistik bulmanın eğer şikayete ya da semptoma yol açmıyorsa hiçbir anlamı yoktur.  Roterdam Ktiterleri olarak anılan üç koşulun varlığı durumunda polkistik over sendromu tanısından bahsedebiliriz:

       1)Ultrasonografide overlerin polikistik görünmesi

       2)Ovulasyon güçlüğüne bağlı seyrek adet ya da ilaçsız adet görememe

       3)hiperandrojenemi(tüylenme ve akne)

 

Anne karnındaki bir kız bebekte overlerde toplam 6-7 milyona yakın folikül varken doğumda bu sayı 2 milyona iner. İlk adet gören kız çocuğunun yaklaşık 700.000 folikülü vardır. Reprodüktif (üretken) yaşam boyunca yani ilk adetten menapoza kadar ovulasyonla beraber yavaş yavaş folikül sayısı azalır.

 

Kız çocuğu ilk adet gördükten sonra uzun yıllar boyunca(18 yaşa dek) beyindeki hipotalamus hipofiz aksın ile overler arasındaki uyum oluşana dek düzenli ovulasyon olamayabilir ve adet düzensizlikleri doğal sayılabilir. Ancak adet düzensizlikleri devamlı halde ise bunun birçok nedeni olabilir:

1)polikistik over sendromu

2)hiperprolaktinemi

3)tiroid fonksiyon bozuklukları

4)obezite

5)birdenbire kilo almak ya da vermek

6) aşırı ruhsal baskı

7)aşırı spor yapmak vs dir

 

Bunların arasında genç kadında polikistik over sendromunun hem sıklığı oldukça yüksek ve hem de tanısı oldukça kolaydır.

 

POLİKİSTİK OVER SENDROMUNUN TANISI

 

Tanı kriteri olarak dünyadaki iki otorite topluluğu olan Avrupa kaynaklı ESRE ve Amerika kaynaklı ASRM nin 2003 de Rotterdam’da belirlediği kriterleri kullanmaktayız:

1)overlerde ultrasonografide polikistik over görüntüsünün olması (büyümüş over hacmi ve her iki overde de2-9 mm büyüklükte, 12 veya daha fazla yumurta keseciği bulunması)

2)adet düzensizliği (iki adetin başlama günlerinin bir öncekinden 35 günden fazla olması ya da bir yılda 10’dan daha az adet görmek)

3)erkeklik hormonunun yüksek olması ve belirtilerinin bulunması.

Elbette bu kriterlere ek olarak laboratuar testlerinden de yararlanmalıyız. Ancak PCOS olan her kadında bütün kriterlerin aynı anda rastlanması ya da kanıtlanmasının zorunlu olmadığı unutulmamalıdır.

 

POLİKİSTİK OVER SENDROMUNDA ŞİKAYETLER

 

En sık şikayet seyrek adet görmektir. Bunun yanısıra tüylenme, kolay kilo alımı ve zaman zaman da çocuk sahibi olamama ile            karşımıza çıkabilir. Aknelenme, kahverengi lekelerin oluşumu ve kepekli saç derisi de cilt bulguları olarak rastlanabilir.

      

POLİKİSTİK OVER SENDROMUNDA TANI

 

Tanıda ultrasonografi oldukça yardımcıdır ve polikistik overde tipik usg bulgusu inci kolye gibi overin periferinde dizilmiş 2-8 m.lik minik folikülerdir.

 

Bu kadınların temel hormon işleyişlerindeki aksamayı anlamaya çalıştığımızda aslında sendromun kendisini de oldukça iyi kavrayabileceğiz.

 

Normalde hipotalamustan GnRH ve sonra folikül gelişimi için hipofizden önce FSH ve ardından ovulasyonu sağlamak için LH salgılanır. Bu süreç içinde overlerden siklusun ilk yarısında östrojen ve sonrasında progesteron  salgılanarak normal adet döngüsünü oluşturur.

 

Polikistik overin nedeni net bilinmemekle beraber işleyişindeki temel yönler anlaşılabilir. Burada temel sorun insulin direnci gibi gözüküyor. Normalde beslenme sonrası kan şekeri yükseldiğinde pankreastan insulin salgılanır ve kan şekerinin hücreler tarafından kullanılabilmesini sağlar. Hücrelerin kulanabildiği glukozun fazlası da yine insulin tarafından karaciğer ve kaslarda depolanır. İnsülin direnci; insülinin glukozu bağlayarak hüre içine sokamaması ile sonuçlanır ve insülin düzeyi bunu başarabilmek için giderek artar.Sorun burada şekillenir ki insülinin kandaki düzeyinin artışı overlerde androjen üretimini tetikleyen bir ortam oluşturur ve androjen düzeyi artar. Bu arada yine yüksek insülin karaciğerde SHBG düzeyini azaltarak serbest androjeni artırır. Burada şikayet olarak tüylenme ve/veya aknenin devreye girmesi doğal olacaktır. Yüksek androjen yağ dokuda bir östrojen türevi olan estrona dönüşür ve FSH baskılanır ve LH artar. Laboratuar bulgularında yüksek LH/FSH oranı ve androjenik hormon artışları bu sürece bağlı gelişir. Bu düzensizlik finalde folikülün düzenli gelişim için gerekli ortamı bozar ve folikül yeterli gelişime ulaşamadan atrofiye olur(ufalır). Bu süreç de giderek artan gelişememiş folikülle beraber ultrasonografi bulgularının temelini oluşturur. Ovulasyon süreci overin dış kenarına yakın bir işlev olduğunda yarım kalan foliküller overin dış yüzeyi boyunca dizilir ve inci kolye gibi izlenen ultrasonografi görüntüsünü oluşturur.  Ovulasyon sorunu devamlı ya da dirençli ise kadın çocuk sahibi olamama sorunu le karşımıza çıkabilir. Laboratuar bulgularında polikistik over sendromlu kadınların %20 sinde prolaktin düzeyi de yüksek bulunabilir. Polikistik over sendromu her kadında bütün bulguların bir arada görülmesi enderdir ve şart da değildir. Genellikle bulguların bir ya da ikisi ön plandadır.

 

POLİKİSTİK OVER SENDROMUNDA TEDAVİ

 

Çözüme odaklanırken önemli olan kadının o süreçteki ihtiyacının ne olduğunu çok iyi algılamaktır. Çocuk isteği olmayan ve sadece adet düzeninin sağlanmasını isteyen kadınlar için oral kontraseptifler(doğum kontrol hapları) ya da progesteron preparatları ile kadına yardımcı olunabilir. Bu arada düzenli adet görmek sağlık açısından zorunluluk değildir. Ben kendi pratiğimde eğer korunma arzusu için başka yöntemleri hasta asla istemiyor ya da uygun değilse doğum kontrol haplarını öneriyorum. Sadece adet düzeni oluşturmak için doğum kontrol hapı vermenin çok da sağlıklı ya da doğru olduğunu düşünmüyorum.

Gelişemeyen foliküller yerine foliküllerin hiç oluşmamasını sağlamak androjen üreten ortamın azaltılması anlamına gelir. Eğer kadın çocuk istiyorsa ovulasyonun sağlanmasına yönelik çalışılmalıdır ki bu hem çocuk sahibi olmasına yardımcı olacak ve hem de doğal olarak adet düzenini sağlar. Ovulasyonu sağlayacak ajanlar tamamen kadına özel seçilecek preparatlar ki tedavi planlanması hastanın hekimi tarafından ona özel yapılmalıdır.

Tedavide kilit nokta kadına insülin direnci mekanizmasını çok iyi anlatmak ve bunu çözmeye çalışmaktır.Bu noktada kadının: periferik yağ dokusu artışı, insülin direnci,metabolik hızdaki düşme ve ovulasyon bozukluğu konusunu çok iyi algılamasını sağlamak kısır döngünün kırılmasındaki en büyük adımdır. Bu bağlamda beslenme düzeninin kişiye özel oluşturulması ve egzersizin artırılması çok önemlidir. Ancak bu önlemler geçici önemler değildir ve bir yaşam biçimi durumuna getirilmelidir. İnsülin direncini kırmada ve glukozun hücreler tarafından kullanılabilmesini artırmada metforminin çok büyük yeri vardır. Eskiden sadece diabette kullanılan metformin şimdi  bizim için metabolik hızı artırmada önemli bir araçtır. Eğer ideal beslenme ve egzersiz planı ile beraber metformin kullanılıyorsa tedavideki bütün hedeflere ulaşmak çok kolaylaşır. Polikistik over sendromundaki kısır döngü bu anlamda çok hedeften vurularak yok edilebilir.

Bu tedavi planının bir parçası da koruyucu hekimlik olarak algılanmalıdır. Zira polikistik over sendromu olan  kilolu kadınlarda ileri yaşta insülin direncinden diyabete geçiş ya da yüksek östrojen ve düşük progesteron düzeylerine maruz kalmaktan dolayı artmış endometrial hiperplazi ve endometrium kanseri riskinden söz edilir. Obezite ve artmış androjen düzeyleri nedeniyle hiperlipidemi ve hiper kolesterolemi eklenebilir ve kalp damar hastalıkları riski artabilir.

---