Amenore (Adet görememe)

 

Adet görememe iki ayrı biçimde ortaya çıkabilir. Eğer kadın en başından beri adet hiç görmemişse bu durum ‘’primer amenore’’, normalde düzenli adet görürken sonradan adet kesilmişse ise ‘’sekonder amenore’’ olarak adlandırılır.

 

Amenorenin tanımında birkaç farklı duruma bağlı farklı tanımlamalar söz konusudur:

*14 yaşına kadar ikincil seks karakterleri hiç oluşmamışsa (koltuk altı ve genital bölge tüylenmesi ile meme büyümesi)

*ikincil sex karakterlerinin oluşmasına rağmen 16 yaşa dek adet olmamışsa

*normalde düzenli adet gören kadında 3 ay boyunca adetler kesilmişse amenore olarak anılmaktadır.

 

Amenorenin nedenleri aslında santral sinir sisteminde uyarıyı veren hipotalamus ve hipofizden kaynaklanabileceği gibi, overler(yumurtalıklar) veya uterus(rahim) ya da vagina kaynaklı da olabilir.

      

Rahim ve vagina kaynaklı;

Eğer santral siniri sisteminden hormonal uyarı sağlıklı olarak geliyor ve overler(yumurtalıklar) de bu uyarıya sağlıklı yanıt veriyorsa bundan sonraki süreç uterus(rahim)un yanıtı ile ilgilidir. Eğer rahim yoksa adet görmek mümkün olmayacaktır. Mülleryan agenezi olarak adlandırılan doğumsal olarak rahim ve rahim ağzı ile vaginanın üst kısmının olmadığı durumlarda kör bir vagina bulunur ve kadın adet göremez.

Aynı biçimde genetik olarak erkek ,ancak erkeklik hormonu olan testesterona duyarsızlık nedeniyle erkek genital organları gelişemeyen bireylerde dış genital yapı kadın biçiminde gelişecek ve aynı şekilde kör bir vagina bulunacak, ancak rahim ve yumurtalıklar bulunmayacaktır(androjen duyarsızlık sendromu).

Yine kızlık zarının doğumsal olarak kapalı olduğu durumlarda(imperfore hymen) rahim içinden gerçekleşen adet kanaması dışarı akış yolu kapalı olduğu için boşalamayacaktır. Bu durumda dışarı boşalamayan adet kanı zamanla geriye doğru birikecek ve rahimin içini doldurarak ‘’hematometra’’ adıyla anılan şiddetli ağrı ile karakterize duruma neden olacaktır.

Geçirilmiş kürtaj operasyonu nedeniyle endometrium dokusunda yapışıklık olduğunda da kadın adet göremeyebilir(Asherman sendromu).

 

Over(yumurtalık) kaynaklı:

Normal adet görebilmek için yumurtalıklardan östrojen ve progesteron hormonu salınmalıdır. Bu da ovulasyon(yumurtlama)un gerçekleşmesi ile mümkündür. Doğum sırasında kız bebekte 2 milyon kadar yumurta hücresi vardır ve bu sayı ergenlikte 400.000 e inmektedir. Bu miktar kadının fertil(üretken)  yaşamı boyunca kullanılır ve bitmesi ile beraber menapoz süreci başlar.

Bazen doğumsal olarak yumurtalıklar hiç gelişmemiş olabilir ya da Turner Sendromu gibi doğumsal hastalıklarda çok az yumurta vardır ve doğuma kadar yumurtalar tükenir.

Yumurtlamanın olamadığı ya da seyrek olduğu polikistik over gibi durumlarda da amenore gerçekleşebilir.

Bazen yumurtalıklarda yeterli sayıda yumurta hücresi olmakla beraber hipofiz bezinden gelen hormonlara cevap vermeyebilir(rezistan over sendromu)

 

Hipofiz kaynaklı:

 

Santral kaynaklı amenorenin nedeni hipofiz bezinden yeterli miktarda FSH ve LH hormonunun(gonadotropinler) salgılanamaması olabilir. Bu kadındaki kromozom yapısından kaynaklanan sorunlarla ilgili olabileceği gibi aşırı prolaktin salgılayan hipofiz adenomlarında da yeterli FSH ve LH salgılanamayabilir ve bu nedenle yumurtalıklar uyarılamayabilir.  Doğum sonrası şiddetli kanamaların sonrasında gelişen hipofizde kanlanma azlığı ve iskemi nedeniyle Seehan Sendromu oluşabilir ve yüne santral uyaran gelmeyince yumurtalık ve Rahim üretimi duracaktır.

 

Hipotalamik kaynaklı:

 

FSH ve LH olarak adlandırılan gonadotropinlerin salgılanmasını hipotalamus adını alan beyin dokusunun hormon aksındaki en üst merkezi sağlamaktadır. Gonadotropin salgılatıcı hormonun salınamamasının nedenleri  genetik bazı anomaliler olabileceği gibi aşırı egzersiz, üzüntü, stres, ani kilo kaybı(anoreksia nervosa gibi) ve hava değişimi bile olabilir.

 

Amenore tanısı ve tedavisi

 

Primer amenorede hormon tahlillleri, detaylı bir ultrasonografi ve gerekirse MR ya da BT tetkikleri, genetik tanı testleri yapılıp neden belirlenmeye çalışılır. Tedavi ise tamamen nedene yönelik düzenlenecektir.

Sekonder amenorede ise önce gebelik akla gelmeli ve gebelik testi ile ultrasonografi yapılmalıdır. Eğer gebelik yoksa hormon testleri yapılmalıdır. Tiroid ve prolaktin hormonu anormalliklerinde sekonder amenore saptanabilir; tiroid ve prolaktin hormon düzeyleri normale döndürüldüğünde adet düzeni normalleşecektir.  Hormon profilinde FSH ve LH düzeyleri yüksek ise over rezervinin azaldığı ya da daha ileri seviyelerde menapoza gidiş olasılığı belirlenebilir. Sekonder amenorenin test edilmesinde ‘progesteron challenge test’in önemli yeri vardır. Progesteron tedavisi sonrası kadın adet görüyorsa ; östrojen düzeyi yeterlidir, rahim ve yumurtalıklar vardır. Ancak ovulasyon(yumurtlama) olmadığından progesteron salınamamakta ve kadın adet görememektedir. Eğer progesteron tedavisine rağmen adet görmüyorsa ya östrojen yeteri kadar salgılanamakta ya da rahim ve vagina yokluğu söz konusudur. O zaman östrojen ve progesteron birlikte verilir. Eğer kanama oluyorsa rahim ve vagina normal demektir. O zaman hipotalamik hipofizer yetmezlik olasılığı gündeme gelecektir. FSH ve LH düzeylerinin çok düşük olması bu tanıyı destekleyecektir.

Tedavi tamamen nedene göre belirlenmelidir. Bu arada kadına amenorenin nedenine göre çocuk sahibi olup olamayacağı ve olabilecekse bu sürecin yolları konusunda danışma verilmelidir. Zaman zaman amenoreye yaklaşım, endokrinoloji uzmanı, beslenme uzmanı ve genetik hekimini de içeren multidisipliner yaklaşım gerektirebilmektedir. Hipotalamik ve hipofizer yetmezliklerde östrojen ve progesteronun birlikte kullanılması adet düzenini sağlayacaktır. Anovulasyon durumunda ise sadece progesteron kullanılması adet düzeninin sağlanması için yeterlidir. Eğer hasta çocuk istiyorsa her iki durumda da ovulasyonun sağlanmasına yönelik seçeneklerle yola devam edilecektir.

İmperfore hymen gibi doğumsal anomalilerde basit bir cerrahi girişim sorunu çok kolay çözecek ve adet kanamasının akış yolu rahatlatılacaktır.

Cerrahi seçenek asherman sendromunun tedavisinde de çözüme yönelik seçenek olacaktır.

Genetik anomali belirlendiğinde genetik uzmanları ile birlikte genetik danışma verilmeli ve anomalinin getirdiği klinik özellikler göze alınarak tedavi yoluna gidilmelidir.                  

---