Amnios Sıvısının Erken Gelmesi (Erken Membran Rüptürü)

Anne karnında bebeğin içinde korunduğu amnios sıvısı; amnios zarı ve korion zarı olarak adlandırılan zarlar(membranlar) tarafından hapsedilir. Bu zarlar bebeğin vagina ve dışarıdan gelebilecek enfeksiyonlara karşı korunmasını sağlar. Erken membran rüptürü olarak adlandırılan erken su gelmesi durumu doğum eylemi başlamadan önce bu zarların açılmasını(yırtılmasını) ifade etmektedir.  Bütün gebeliklerin %10 nda önce su gelmesi durumu ile karşılaşılabilir ki bu durumun %80 ı term(doğum zamanı olabilecek 37 hafta sonrası) gebeliklerde rastlanmaktadır.  Tüm gebeliklerin ise %3.5 unda 37 haftadan önce su gelmesi ile karşılaşılabilir ki, prematüre doğumların %30-40 ının nedeni erken su gelmesidir.

 

Yukarıda belirtildiği gibi amnos sıvısını kuşatan ve bebeğin etrafını çeviren zarlar iki katmandan oluşmaktadır. Amnios zarı olarak adlandırılan içteki katman ince olan, koryon zarı olarak adlandırılan dıştaki katman ise kalın olandır. Amnios zarı gerilmeye daha uygundur. İki katman arasında kollagen bağ doku bulunur. Amnios ve korion zarlarındaki büyüme faaliyeti 28.haftaya kadar devam eder.  28 haftadan sonra azalır ve bebeğin 37 haftası sonrasına kadar amnios zarları giderek kollagen bağ dokudan yoksunlaşır, gerilmeye karşı zayıflamaya başlar. Prematüre bebeğin etrafını saran zarlara göre büyüyen bebeğin etrafını saran zarlar artık bebeğin büyümesine rahim içi basınca, rahim kasılmalarına ve bebeğin hareketlerine yırtılma ile yanıt verebilmektedir. Zarlar yırtıldıktan sonra doğumun başlamasına kadar olan dönem ‘latent dönem’ olarak adlandırılır.

 

Zarar yırtılıp su geldikten sonra genellikle ilk 24 saatte doğum gerçekleşir. Bu durum enfeksiyonlardan bebeğin etkilenmesi olasılığını en aza indiren süre olarak kabul edilir. Eğer süre 24 saati aşarsa ‘uzamış erken su gelmesi’ durumu söz konusu olacaktır. Erken su gelmesi durumunda da sıklıkla 24 saat içinde doğum gerçekleşir ancak enfeksiyon olmadığından emin olunması ve antibiyotik koruması altında bir süre akciğer olgunlaşması için beklenebilir. Ancak bekleme süreci için durumun emniyetli olduğundan emin olunması çok önemlidir.

 

Nedenleri

 

Nedenler arasında en yaygın olanı amnios ve korion zarlarında enfeksiyondur. Mikroorganizmalar zarların bütünlüğün sağlayan kollagen bağ dokunun bütünlüğünü zayıflatan birtakım enzimler salgılayarak zarların dayanıklılığını azaltmaktadır. En sık rastlanan mikroorganizmalar:

Grup B streptokoklar

Neisseria Gonorhea

Chlamidia Trachomatis

Trichomonas vaginalis

Bacterides türleri

Mycoplasmadır.

Bu nedenle erken su gelmesi şüphesi olan kadınlarda vaginal kültür alınması tanı; takip ve tedavide oldukça yararlı olacaktır.

 

Sigara içen kadınlarda içmeyen kadınlara göre 3 kat daha fazla erken su gelmesi görülmektedir. Sigaranın zarlarda protein metabolizmasını bozduğu ve tip 3 kollageni azalttığı yönünde çalışmalar vardır.

 

Kadında askorbik asit( C vitamin), bakır ve çinko düzeylerinin az olması ve prolaktin hormonu düzeylerinin az olması gibi birtakim nedenler de ileri sürülmektedir. Ancak kadının C vitamini kullanmasının erken su gelmesi olasılığını azalttığını iddia eden bir çalışmanın yanı sıra, C ve E vitamin alan kadınlarda daha sık erken su gelmesi rastlandığını ifade eden çalışmalar da vardır.

 

Erken su gelmesi için risk faktörleri

 

*Daha önceden erken su gelmesi öyküsü(sonraki gebelikte %32 tekrar olasılığını gündeme getirmektedir)

*Gebeliğin erken haftalarında tekrar eden kanamalar

*Rahimin aşırı gerilmesi(çoğul gebelikler, aşırı su artışı gibi)

*Rahim ağzı yetmezliği

*Rahim ağzı yetmezliği tanısı ile rahim ağzına serklaj konulması

*Konizasyon öyküsü

*Amniosentez , kordosentez gibi invaziv girişim öyküsü

*Cinsel yolla bulaşan hastalık varlığı

*Düşük sosyoekonomik düzey

*Kordonun plasentaya marginal girişi

*Plasentanın fundusta(rahimin üst yanında) yerleşmiş olması(Zarların en zayıf kısmının rahim ağzında kalmasına yol açarak)…

 

Bulgular ve tanı

 

Devamlı ya da aralıklı olarak ya da az veya çok su gelmesi en yaygın bulgudur. Ancak öykü almak tanı için her zaman yeterli olmayabilir. Eğer doğum yaptırılması düşünülmüyorsa hastaya mümkün olduğunca elle vaginal muayene yapılmasından kaçınılmalıdır, zira bu muayene vaginadaki mikroorganizmaları yukarı taşıyarak enfeksiyona neden olabilir. Bu da latent dönemin kısalmasına yol açabilmektedir.  Bu yüzden steril spekulum vaginaya yerleştirilmeli ve tanı için bu metod kulanılmalıdır.

Spekulum ile değerlendirilebilecek tanı kanıtları şunlardır:

*Vaginanın arka üst kısmında amnios sıvısı göllenmesi izlenebilir.

*Rahim ağzından sıvı gelişi direkt olarak izlenebilir ya da hasta ıkındırılarak, öksürtülerek  veya hafifçe üstten karna bastırılarak izlenebilir.

*Spekulum yerleştirildiğinde ayrıca rahim ağzı açıklığı, fetal ayak gelişi gibi durumlar ya da amnios zarı bombeleşmesi gibi ek durumlar da değerlendirilebilir.

*Nitrazin kağıdı sarı renkten koyu maviye dönüştüğünde amnios sıvısı gibi alkali olan pH değerini gösterir ve tanıda kullanılabilir. Ancak alkali idrar, meni(semen), kan, trichomonas enfeksiyonu ve bakteriel vaginoziste de alkali değişim görülebilir. Bu da tanı değerini düşürebilmektedir(tanı değeri %93)

*Amnios zarının lam(cam) üzerinde kurutulup mikroskop altında eğreltiotu manzarasının değerlendirilmesi yapılabilir. Yine meni(semen) ve rahim ağzı mukusu tanıyı yanıltabilir.(tanı değeri %96)

*İmmunokromatografik yöntemler olarak bilinen protein 1 e bağlanan insulin benzeri büyüme faktörü(tanı değeri %95-100) ve plasental alfa mikroglobulin 1 proteini bakılması (AmniSure tanı değeri %98.7) diğer tanı yöntemleridir. Bu testler için de amnios sıvısı ile test kitlerinin birleştirilmesi gerekir. Vaginal akıntı, az miktarda kan,semen ve alkali idrardan etkilenmezler.

Aynı zamanda rahim ağzı salgılarında fetal fibronektin tayini erken su gelmesini değilse de erken doğumu işaret edebilecek bir testtir.

Ultranonografi ile amnios sıvısının değerlendirilmesi de eğer bebeğin böbrek-idrar yolları gelişimi normal ve anne karnında gelişim kısıtlılığı yok ise başka bir tanı yöntemidir. Eğer amnios sıvısı azalmış ise bu durum erken su gelmesi lehine kabul edilecektir.

Artık pek uygulanmamakla beraber amnios sıvısı gelişinin kanıtlanamaması durumunda; karından amnios sıvısına enjekte edilen sulandırılmış indigokarmin boyasının yarım saat sonra vaginaya konulmuş olan gazlı bezde izlenmesi de bir tanı yöntemidir.

Vaginal ultrasonografi prematüre vakalarda erken su gelmesi durumunda güvenle uygulanabilir ve rahim ağzının değerlendirilmesi için enfeksiyon riskini artırmadan uygulanabilen değerli bir tedavi yöntemidir.

 

Erken su gelmesinde anneye bağlı etkiler

 

Zarların yırtılması ile doğum eyleminin başlaması arasındaki zaman olarak ifade edilen “latent dönem” gebelik haftası ile ters orantılıdır. Yani prematüre dönemde daha uzun olabilirken, terme yani doğuma yakın kısalma eğilimindedir. Doğuma yakın dönemde olgularda %80-90 olasılıkla su geldikten sonraki 24 saat içinde  doğum eylemi başlayacaktır.  Prematüre dönemdeki olguların %57-83’ünde 24 saatten uzunken, %15-26 sına 72 saatten uzun ve %19-41 ‘inde 7 gün ve daha uzun seyredebilmektedir.

Latent dönemin süresinin 3 günden fazla uzama olasılığı 25-32 haftalar arasında %33, 33-34 haftalar arasında %16 ve 35-36 haftalar arasında %4.5 olarak verilmektedir.

Burada temel sorun annenin erken su gelmesinin ardından enfeksiyon olasılığı ile yüz yüze gelmesidir. Önce zarların, sonrasında rahim içi dokunun enfeksiyonu ve bu noktadan sonra da kana geçen enfeksiyonla sepsis riski ortaya çıkmaktadır.  Erken su gelmesinin en büyük nedeni enfeksiyon olmakla birlikte açıklanamayan erken su gelmesinde de gizli enfeksiyon olasılığı daima akılda tutulmalıdır. Sadece erken su gelmesi süreci ve latent fazın uzaması  değil, doğum eyleminin uzaması da enfeksiyon riskini artıran br durumdur.

Tanıda rahimde hassasiyet ve muayenede rahimin ağrılı olması, 38 dereceyi aşan ateş, kötü kokulu akıntı ve 20.000 ‘i aşan lökosit sayısı ve C reaktif protein (CRP) yüksekliğinin saptanması, annenin dakikadaki nabız sayısının 120 nin üzerinde ve fetusun dakikadaki kalp atımının 160 ın üzerinde olması olasılığı artıracaktır. Bu bulgulardan iki veya daha fazlasının olması enfeksiyon açısından tanı koydurucudur.  Tek başına lökosit yüksekliği tanı açısından anlamlı olmamakla beraber, tek başına annenin ateş yüksekliği anlamlı kabul edilmektedir.

 

Erken su gelmesinde bebeğe ait etkiler

 

Burada riski belirleyen en önemli faktör gebelik haftasıdır. Ne kadar erken haftada su gelmiş ise premature bebek ile ilgili riskler o kadar artacaktır.

İkinci etki gebelik sırasında , doğum sırasında ya da sonradan ortaya çıkan enfeksiyonlardır.

Erken su gelmesinde amnios sıvısı azalacağı için göbek kordonu basısı ve erken haftalarda daha yoğun olmak üzere uzun sureli su azlığının yaratacağı bebeğin vücuduna ait bası sorunları , azalmış amnios sıvısı ile beraber akciğer gelişiminin ve  olgunlaşmasının gecikmesi ve buna bağlı doğum sonrası bebeğin solunum stresi   yaşaması sayılabilir.

Akciğer gelişimi için mutlaka amnios sıvısı gereklidir. Eğer 23. haftadan önce erken su gelmesi yaşanmışsa pulmoner hipoplazi olarak adlandırılan akciğer gelişiminin gerçekleşmemesi olasılığı neredeyse %100 dür. 24-26 haftalardan geç olursa nadiren görülmektedir. Hafta artıkça olasılık azalmaktadır. 25 haftanın altında erken su gelmesi durumunda eğer 14 günü aşan ağır su azlığı yaşanmışsa %80 akciğer gelişememesi(pulmoner hipoplazi) görülmektedir. 25 haftadan sonra şiddetli su azlığı yoksa ya da su azlığı 5 günden azsa oran %2 ye düşmektedir.

Bebeğin prematüre doğması ile ilgili yenindoğan komplikasyonları oluşabilir. Bunlar; solunum stresi, kafa içi kanama(intrakraniali kanama), barsaklarda nekroz(NEK;nekrotizan enterokolit), yeni doğan retinopatisi, PDA(paten duktus arteriosus olarak adlandırılan kalp hastalığı) ve bronkopulmoner displazi(akciğer gelişim bozukluğu) olarak sıralanabilir. Bu durumların sıklığı gebelik haftası artıkça azalmaktadır.

Son yıllarda annelere glukokortikoid verilmesinin akciğer matüritesini artırması ve yoğun bakım teknik koşullarının düzelmesi ile daha iyi perinatal sonuçlardan bahsedebilmekteyiz.

Burada önemli bir nokta; erken suyu gelen gebe kadında gebelik haftasının doğru hesaplanmasıdır. Eğer daha önceden gebelik haftası doğru hesaplanmamış ise amnios sıvısı azalacağından ultrasonografide net gebelik haftasına karar vermek oldukça zor olacaktır. Hafta büyüdükçe ultrasonografinin gebelik haftası net tayinindeki yeri azalmakta ve amnios sıvısının azaldığı durumlarda duyarlılığı daha da azalmaktadır. Doğru haftaya ulaşmak için son adet tarihinin iyi sorgulanması ve en önemlisi ilk 12 hafta içinde yapılmış olan bir ultrasonografinin değerlendirilmesi en uygun yollardır. Gebelik haftası doğru hesaplandıktan sonra, klinik ve laboratuar değerlendirmeleri ışığında  erken su gelmesi ile ilgili gebeliğin izlemi veya sonlandırılması konusunda karar verilebilecektir.

 

Ayırıcı tanıda;

 

*Hormonal değişikliklere bağlı renksiz, kokusuz, kaşıntısız fizyolojik akıntının artması,

*Vaginal enfeksiyonlara bağlı akıntı,

*İdrar kaçırma

*Rahim ağzındaki mukus tıkacının atılması yer almakta ve her durum değerlendirilmektedir.

 

Erken Su Gelmesinde Tedavi

 

Tedavide yaklaşımı ilk belirleyen unsur gebelik haftasıdır. Çünkü bebekle ilgili en sık komplikasyonlar prematüreliğin şiddetine bağlıdır. İkinci unsur ise gebelik haftası ne olursa olsun enfeksiyon varlığının belirlenmesidir.

Mutlaka grup B streptokok için kültür alınmalı ve kültür sonuçları beklenmeden  aynı ajana yönelik antibiotik tedavisi başlanmalıdır. Hastalar mutlak yatak istirahatine alınır ve gelen sıvının miktarının  tahmin edilebilmesi için pet takibi yapılır.

Laboratuarda sedimentasyon, C reaktif protein(CRP) ve lökosit değerleri sıklıkla takip edilir.

Annede rahim hassasiyeti,kötü kokulu akıntı, taşikardi(çarpıntı) ve bebekte çarpıntı enfeksiyonun başladığını gösterebilir.

*Enfeksiyon varlığı belirlenirse

*Rahim ağzı açılıyorsa

*Amnios sıvısında mekonyum saptanmış ise

*NST de bebeğe ait stres bulguları varsa

*23 haftanın altında gebelik haftasında su gelmiş ise takip kararı uygun değildir ve doğum kararı verilmelidir.

Özellikle 32 haftanın altında, 1500 gramın altında ve makat gelişi olan fetusların sezeryanla doğurtulması uygun olacaktır. Diğer durumlarda rahim ağzının durumu, enfeksiyonun şiddeti, bebeğin geliş şekli ve annenin fizik muayenesi, annede ek komplikasyonlar, bebeğin stres altında olup olmaması ve mekonyum varlığına göre doğum şekli belirlenecektir. Eğer vaginal doğum kararı verilirse bebek devamlı olarak nonstress test diye adlandırılan NST aleti ile monitorize edilecektir.

Her durumda etkili ve çoklu bir antibiyotik grubu kültür sonuçlarına göre ya da klinik yaklaşıma göre belirlenecektir.

---