ENDOMETRİOZİS

Endometrium yani rahim içi dokunun; olması gereken rahim içindeki lokalizasyonu yanı sıra başka alanlarda da yer alması anlamına gelir. Endometrium dokusu normalde sadece rahim içi dokunun içinde yer alan ve gebelik gerçekleştiğinde gebelik kesesinin yerleştiği alandır. Gebelik olmadığında ise adetle birlikte olarak her ay rahim dışına atılır. Eğer rahimin kas duvarı yani myometriumun içinde yer alıyorsa endometriozis interna(adenomyosis), eğer rahim(uterus) dışındaki uzak organlarda yer alıyorsa endometrozis eksterna olarak adlandırılır. Progresif(ilerleyici) seyreden bir süreçtir ve  ilk defa 1800 de tanımlanmıştır.

 

ENDOMETRİOZİS SIKLIĞI

 

Üretken çağdaki kadınların %3-10 unda ve çocuk sahibi olamayan kadınların ise %25-35 inde görülür.

Daha öncede çocuk sahibi olmuş kadınların tüplerinin bağlanması için yapılan laparoskopilerde, rastlantısal olarak %6-40 arasında endometriosis saptanmıştır.

 

ENDOMETRİOZİSDE YERLEŞİM YERLERİ

 

En sık görüldüğü alanlar batın organlarının ve bağırsakların yüzeylerini kaplayan periton zarı(karın zarı)dır. Bu alanda en sık rahim arka yüzeyi, overler, rahimin bağlarının,özellikler sakrouterin bağın üzerleri, mesane, barsak yüzeyleri, tubular,pelvis yan duvarlarıdır. Daha ender olarak burun mukozası, rektum mukozası, rahim ağzı, vagina, akciğerler, omurga, mide ve memede olabilir. Batın ameliyatlarında ve vaginal doğumlarda epizyotomi yerlerinde de endometrium dokusunun cerrahi olarak ekilmesine bağlı endometriosis odakları görülebilmektedir.

 

ENDOMETRİOZİS OLUŞUM MEKANİZMASI

 

Endometriozis tamamen östrojene duyarlı bir hastalıktır. Gebelikte ve menapozda endometriozis bir sorun olmaktan çıkar.

           

Endometriumun duyarlı olduğu hormonal değişikliklere tamamen duyarlı olan bu alanlar; rahim adetle dışarı doğru kanarken oldukları bölgede kanarlar. Ancak adet gibi dışarı atılamadıklarından nerede yerleşmişlerse orada biriken adet kanı ile kist oluşturabilirler. Eğer bu alan overlerin içinde yer almışsa sık gördüğümüz endometrioma adı verilen over kistini oluşturur. Kist içinde zamanla biriken eski kan likeifiye olarak ‘’erimiş çikolata’’ kıvamlı bir kist içeriği oluşturur ve bu yüzden ‘’çikolata kisti’’ olarak da adlandırılır.

 

Endometriozisin oluşma mekanizması için birçok teori öne sürülmüştür. Her kadında adet sırasında adet kanının bir kısmı tüplerden geriye doğru batın içine akmaktadır. Bu bazı kadınlarda endometriozis yaparken çoğu kadına peritondan tamamiyle emilmekte ve yok edilmektedir. Dolayısıyla tubalardan geriye akım her kadında açıklayıcı olmamaktadır. Kan ve lenf yoluyla endometrumun yayıldığı öne sürülmüş, ancak çok kabul görmemiştir. En sık kabul gören teorilerden biri periton (karın zarı) nın yer yer endometrium dokusuna dönüşmesidir(metaplazi=tamamen matür bir epitelin bir başka epitele dönüşmesi). Ayrıca endometriozisli kadınların batın sıvılarında yüksek oranda immunolojik faktörlerin olduğu bilinmekte immunolojik snormallik ve mevcut enflamasyonun(yangının) yumurta ve spermin birleşmesi ve gametin rahim içi dokuya yerleşmesine engel olabileceğinden söz edilmektedir.

 

ENDOMETRİOZİS TANISI

 

Endometriozisin erken döneminde periton üzerinde mavi siyah, barut yanığı gibi odaklar izlenebilir. Bu odaklar oluştukları gibi kalabilir ya da etraftaki dokuyu kendine çekerek yapışıklık ve anatomik bütünlükte bozulmalara neden olabilir. Tüplerdeki yapışıklıklar her ay oluşan kanamalar ve yapışıklıklarla ilgilidir. Eğer endometriozis odağı overlerin yüzeyinde yer almışsa her ay adet görürken over yüzeyine oluşan kanama alanı kendine bir kapsül oluşturarak eski kan içeren endometrioma kisti(çikolata kisti)ne dönüşecektir. Eğer endometrioma kisti oluşmuş ise ultrasonografi bize tanıda çok yardımcı olabilir. Ancak endometriomanın tanısı ancak ameliyatla konur.

 

ENDOMETRİOZİSTE SINIFLAMA

 

American Fertility Society (AFS) in yaptığı operasyon sırasındaki değerlendirme ile belirlenen bir sınıflama ve skorlama sistemi varsa da klinikte ve kadını yönlendirmede bize çok da yardımı dokunmamaktadır. Yine de şiddetine göre minimal, hafif orta ve ağır endometrioziste evre 1 den 4 e dek evrelenebilir.

 

ENDOMETRİOZİSTE ŞİKAYET VE BULGULAR

 

Endometriozisli kadınların kliniğe başvururken en sık şikayeti ağrıdır.

Ağrının şiddetinin kliniğe yansıması her zaman hastalığın şiddeti ile doğrudan ilişkili olmayabilir. Hafif endometrioziste kadın şiddetli ağrı ile başvurabileceği gibi 10-15 cm.lik endometrioma ile gelen kadın hiç ağrısı olmaksızın ratlantısal olarak ultrasonografi ile tanı alabilir. Ancak yine de ilk adetten sonra olmayan ve sonradan başlayan adet ağrısı hele de zaman içinde şiddeti artıyorsa tipik tanımlamadır. Adet sırasında çekilen ağrı ‘’dismenore’’ olarak tanımlanmaktadır. Ağrı adetten birkaç gün önce başlayıp adet sırasında çok artarak, adet bitimine doğru da azalarak seyreder. Bunun dışında kadının kasıklarında ve belinin alt kısmında sürekli ağrısı da olabilir(kronik pelvik ağrı). Adet sırasındaki ağrı endometriotik odaklardan salınan prostaglandinlerin rahim kasılmasına neden olmasıyla ilgilidir. Ancak endometriozisin şiddeti artıkça yapışıklıklar ve endometriomanın büyümesi ve basınç etkisi ile ağrının artması beklenebilir.

Kadın cinsel ilişkide ağrı çekebilir. Ağrı uterusun arkasında ‘’cul de sak’’ denilen boşlukta ve sakrouterin ligament en başta olmak üzere uterusun bağlarındaki endometriotik odaklarla ilgilidir. Bazı pozisyonlarda ağrı daha da belirgin olabilir. Cinsel ilişki sırasında hissedilen ağrı ‘’disparoni’’ olarak tanımlanmaktadır.

Her iki durumda da ağrının şiddeti lezyonların yaygınlığından çok ne kadar derine işlediği ile ilgilidir.

Sık karşımıza çıkan bir durum ise çiftlerin çocuk sahibi olamama nedeni ile başvurmalarıdır. Bu durum yapışıklıkların tüpleri etkilemesi ya da overlerdeki endometriomalar yüzünden ovulasyon(yumurtlama)un sağlanamaması nedeniyle olabilir. Ancak periton içinde oluşan enflamasyon ve immun mekanizmalar periton sıvısının karakterini değiştirmekte;  sperm ve yumurtanın birleşmesi, tubaların ideal hareketi ve embriyonun endometriuma yerleşme süreci ekilenebilmektedir. İnfertilitenin şiddeti ile endometriozisin şiddeti arasında sıklıkla bir uyum vardır ve hastalığın şiddeti artıkça çocuk sahibi olamama sıklığı da artmaktadır. Ancak şiddetli endometrioziste kadın kolaylıkla gebe kalabileceği gibi hafif endometriosiste gebe kalamayabilir ve yardımcı üreme teknikleri gerekebilir. Ancak genel olarak kabul edilen ortak görüş;minimal ve hafif endometriozisin gebelik oranlarını çok etkilemediğidir. Burada tartışılan temel sorun ağır endometriozistir. Minimal ve hafif endometrioziste kendiliğinden gebe kalan kadın sayısı oldukça yüksektir.

Ara kanama endometrioziste çok sık rastlanan bir durum değildir. Adet öncesi ve sonrası lekelenmeler görülebilir. Kanama sorunları daha çok adenomyosiste karşımıza çıkmaktadır.

Akut batın tablosu; yani endometriomanın over kökünden dönmesi(torsiyon) ve kist rüptür de oldukça seyrek rastlanmaktadır.

Ancak endometrioziste hastalığın hiç şikayete yol açmadan tamamen rastlantısal olarak ultrasonografide endometrioma olarak şüphelenileceği veya herhangi bir operasyon sırasında batında rastlantısal olarak tespit edilebileceği unutulmamalıdır.

Jinekolojik muayene ve ultrasonografi dışında magnetik rezonans(MRI) incelemesi de tanıda yardımcı olabilir. Endometriomanın ayırıcı tanısında gerekebileceği gibi, mesane barsak gibi başka organ endometriozislerinde ve endometriotik nodülün belirlenmesinde oldukça yararlıdır.

 

ENDOMETRİOZİSTE TEDAVİ

 

Tedavi endikasyona bağlı olarak tıbbi ya da cerrahi olarak düzenlenebilir.Ancak endometriozisin kalıcı ve kesin bir çözümünün olmadığı unutulmamalıdır.

Tıbbi tedavide mantık: endometriozisin östrojen bağımlı bir hastalık olmasından hareketle gebelik veya menapoz gibi bir ortam oluşturarak östrojen desteğini kesmektir. Doğum kontrol hapları ovulasyonu baskılayarak gebeliği taklit edecek ortamı oluşturur ve ağrı yönetiminde oldukça başarılıdır. Bu arada kadının kilo kontrolünü yapması ve sigara içmemesi mutlaka hatırlatılmalıdır. Diğer seçenek ise menapoz taklidi oluşturmak için GnH analoglarının kullanılmasıdır. 2-4 hafta arasında etkinliği sağlanan bu tedavi 6 ay sürdürülür(enjeksiyon şeklinde her ay ya da 3 ayda bir yapılabilir). Oldukça pahalıdır ve şiddetli ateş basmaları ve hafif kemik erimesi nedeni olabilir. GnRH analogları verilirken add-back terapi denilen düşük doz doğum kontrol hapları uygulanması bu sorunları çözecektir. Ağrı yönetiminde bu seçenek de başarılıdır. Ancak son yıllarda bu tedavi seçeneği çok daha az uygulanmaktadır. Bek kendi pratiğimde hemen hiç uygulamıyorum.

Yine son yıllarda dienogest içeren ve sadece endometriosis için planlanıp üretime geçmiş bir progesteron tedavisi giderek günlük pratiğe uyarlanmıştır. Endometriosisin baskılanması ve hatta endpometriomaların küçültülmesinde etkili olan bu tedavi devamlı (her gün) ya da doğum kontrol hapları gibi ayda 7 gün ara verilerek kullanılabilir. Kadının gebelik istemine kadar hastalığın ilerlemesini kontrol altına alabilmek için düzenli takip ile bu tedaviyi alması sağlanabilir.

 

Cerrahi tedavi genelde şiddetli endometriosiste ağrı çok fazla ise, 6 cm.yi aşan endometriomalarda ve rektovaginal endometriotik nodül gibi özel durumlarda tercih edilmelidir. Ağrı tedavisinde endometiotik odak, endometritik nodül ve endometriozisin çıkarılması oldukça başarılıdır. Ancak ameliyat tecrübeli ellerde ve laparoskopik olarak yapılmalıdır. Çocuk sahibi olamayan çiftlerde operasyon sonrası ilk 6 ay gebelik oranları oldukça yüksektir ve iyi değerlendirilmelidir. Cerrahinin endometriomanın çıkarılması sırasında over rezervini azaltabileceği çok iyi bilindiği için cerrahi yapılacak olgular dikkatle seçilmelidir. Birçok endometriozisli ya da endometriomalı kadında cerrahi yapılmadan da yardımcı üreme tekniklerinde(tüp bebek) oldukça başarılı sonuçlar alınabilmektedir.  Genç kadınlarda eğer zorunlu olarak ameliyat yapılacaksa öncesinde yumurta dondurma tercihi mutlaka hastaya sunulmalı ve bilgi verilmelidir.

 

Çocuk beklentisi olmayan , ileri yaşta ve endometriozise bağlı şiddetli ağrı çeken kadınlarda overlerin ve rahimin alınması kesin çözüm olabilir. Endometriomalarda endometrioid tipte yumurtalık kanserlerinin 7 kat risk artışına neden olduğunu bilerek düzenli ultrasonografi ve tümör belirteçleri ile takip etmek ve gerekirse cerrahi tedavi uygulamak gerekebilir. Burada operasyonun şekli ve sonuçları kadına çok iyi anlatılmalı ve cerrahi kararı birlikte verilmelidir.

 

 

---