GEBELİK VE DİYABET

 

Önce bir glukoz metabolizma bozukluğu olan diyabeti anlamak daha doğru olacaktır.

 

Normal metabolik hızın seyrinde kanda kan şekeri 100ml de 100 gr olacak şekilde sabit tutulur. Yemek yediğimizde kan şekerimiz yükselir ve pankreastan insulin hormonu salgılanır ve kan şekerini hücre içine sokarak hücrelerin kan şekerini kullanmasını sağlar ve kan şekeri normalleşir. Aç kaldığımızda ise glukagon hormon salgılanır ve karaciğerden glukojen depolarımızdan glukoz serbestleşir ve kana verilir, yine kan şekerimiz normal seyre ulaşır.

        

Anormal metabolizma ise üç farklı şekilde seyredebilir:

• Tip 1 diyabette pankreastan çeşitli nedenlerle yeteri kadar insulin hormonu salgılanamaz ve metabolik hız normale ulaşamadığı için açlık ve tokluk değerleri yüksek kalır.
• Tip 2 diyabette ise insulin hormon kan şekerini hücre içine sokamaz ve metabolik hız bu yetersizlik yüzünden bozulur.
• Sekonder diyabette ise başka bir hastalık,ilaç kullanımı ya da durum nedeniyle metabolik hız bozulmuştur. Bunlar arasında Cushing sendromu, akromegali endokrin gibi hastalıklarla, dışardan kortizon kullanımını gerektiren otoimmun hastalıklar gibi sağlık sorunları yer alır ki, hastalıkların tedavisi ya da kortizonun kesilmesinin ardından metabolik hız çoğunlukla normale döner.

 

Bütün bu koşulları göz önüne aldığımızda gebelik her koşul için yeni bir meydan okumadır aslında çünkü metabolik hız yeniden değişecek ve yeni metabolik duruma yaklaşımımız da yeniden düzenlenecektir.

     

DİYABET VE GEBELİK

 

Bu düzenleme ve hazırlık ideal olarak gebelikten önce başlanmalı ve kadın gebeliğe hazırlanmalıdır. Diyabette uzun yıllar kan şekeri yüksek kaldığında damarlar zarar görmekte , özellikle göz, böbrekler ve kalp gibi temel organ hasarları ortaya çıkabilmektedir.

 

Bunun yanı sıra yüksek seyreden kan şekeri ile gebe kalan kadında bebek için artmış anomali oranlarından bahsetmekteyiz. Aslında hem anne hem de bebek yaşamı için artmış risk söz konusudur. Yüksek seyreden şeker oranları ile gebe kalan kontrolsüz diyabetik annelerin bebeklerinde; kalp anomalileri, santral sinir sistemi anomalileri(nöral tüp defektleri), iskelet sistemi anomalileri ile sindirim sistemi,idrar yolları ve genital sistem anomali oranları da artmış seyretmektedir.

 

Diyabetik gebelerde  fetus gebeliğin seyrinde ve doğum eylemi sırasında fetal distress dediğimiz kalp atımı düşmeleri ile seyreden tehlikeye daha açıktır. Diyabetik gebelerde preeklampsi(gebelik toksemisi) görülme ve buna bağlı anne karnında gelişme gerilği oranları da artmaktadır. Ayrıca iri bebek ve polihidramnios(aşırı artmış amnios sıvısı) da sıklıkla görülebilmektedir.

 

Bu gebeliklerde anne karnında kayıp oranları yüksek seyrederken doğum travması oranları da yükselmektedir. İlerlemeyen doğum eylemi gerçekleşebileceği gibi , omuz takılması sıklığı da belirgin olarak artmıştır. Fetal iyilik halinin bozulması ile acil sezeryan riski her zaman yüksek seyredebilir.

 

Doğumdan sonra ise diyabetik annelerin bebeklerinde daha geç akciğer olgunlaşması ve buna bağlı olarak solunum yardımı gerekebilir. Doğum sonrası bebek yeni ve kendine ait yeni metabolik dengesine ulaşmaya çalışırken karşımıza en sık hipoglisemi(kan şekerinin düşmesi), hipokalsemi(kanda kalsiyum düzeyinin düşmesi) ve hiperbilirubinemi(sarılık) çıkabilir.

 

Bütün bunlar göze alınarak anne adayı gebelikten aylar once metabolik hızını düzeltmek için hekimiyle işbirliği yapmalı, oral anti diyabetik veya gerekiyorsa insulin yanı sıra egzersiz ve diyet uygulamaları konusunda bilinçlenmelidir. Santral sinir sistemi anomalilerinin sıklığının azaltılabilmesi için  metil formda folik asit alımına gebelik öncesi başlamak gerektiği unutulmamalıdır.

 

Kanda Hba1c  ya da fruktozamin bakılması kan şekerinin aylardan bari yüksek olduğunu gösterir ve gebelik bu dönemden sonra tespit edilirse bu asla gebeliğin sonlandırılması için bir neden olamaz. Ancak artmış anomali ve kayıp riski nedeniyle birazdan bahsedeceğimiz testlerin titizlikle takip edilmesi gerekir.

 

Diyabetik gebeliklerde her gebede yapılan ilk genel kontrol testlerine daha önce sözünü ettiğimiz hba1c ya da fruktozamin mutlaka eklenir. Takip sırasında diyet ve egzersiz titizlikle uygulanır ve gerekirse insulin dozları çok iyi ayarlanarak insulin kulanılabilir. Bunların yanı sıra 11-14 hafta tarama testi ve 16-18 haftada afp ve yaşa göre dörtlü tarama ve 18-21 haftalarda detay ultrasonografi ve fetal ekokardiografi yapılır. Böylece her gebede yaşa göre belirlenen doğal down sendromu riskleri yanı sıra diyabetik gebelerde artmış risk olan en başta nöral tüp defektleri ve kalp anomalileri titizlikle aranmalı ve kalp anomalilerinin anne karnında %100 tanısının olmadığı unutulmamalıdır. Takip sırasında preeklampsi kriterleri aranmalı ve gelişme geriliği, iri bebek ya da polihidramnios gelişimi izlenmelidir. En geç  36 haftada sonra gebelikte her hafta NST(non stress test) ve biofizik profil bakılır. Eğer preeklampsi gelişmişse haftalık takip 28 haftada başlanır. Gebeliğin durumuna gore takip haftada 2 ya da 3’e çıkabilir. İnsülin kullanan diyabeti gebelerin 36. Haftadan sonra hastanede yatırılarak izlenmesi yararlı olacaktır.

 

Gebeliğin sonunda doğum şekline karar verilir. Eğer vaginal doğum planlanacaksa eylem boyunca fetal monitorizasyon yapılmalı ve acil sezeryan koşulları hazır edilmeli ve mutlaka bebek yoğun bakım merkezi olan bir hastane tercih edilmelidir.

 

Burada bence vurgulamamız gereken en önemli konu diyabetik kadının gebelik öncesi ve sırasında iyi kalitede ve aktif bir endokrinoloji işbirliği ile doğal bir gebelik geçirebilme olasılığının yüksek olmasıdır. Risk faktörlerinin anlatılması ve bunca karışık tıbbi bilgi ve komplikasyon oranlarının önemli bir dereceye kadar idealize edilebileceği unutulmamalıdır.   Korku ve kaygılarımızın hasta ve hekimlerin bir arada hareket edeceği bir takım ruhu ile azaltılması gebeliğin keyfini sağlamak ve kadını  sonuna kadar destekleyerek aileyi de bu akımın içine almak hepimizin ortak huzurunu sağlayacaktır inancındayım.

 

GEBELİK DİYABETİ

 

Gebelik diyabeti ise tamamen ayrı bir bağlamda değerlendirilmelidir.

 

GEBELİK DİYABETİNDE RİSK FAKTÖRLERİ

 

• ailede diyabet öyküsü
• daha önce iri bebek doğurmak
• ileri anne yaşı
• obezite
• daha önceden nedeni belirlenemeyen 2. Trimester ve sonrası kayıp
• mevcut gebelikte iri bebek veya polihidramnos(amnios sıvı artışı) gibi birtakım risk faktörleri taşıyor olabilir ya da hiçbir risk faktörü olamayabilir

 

GEBELİK DİYABETİ OLUŞUM MEKANİZMASI

 

Gebelik sırasında normalde plasentadan human plasental laktojen(HPL) hormonu salgılanır ve bu hormon bebeğe yeteri kadar glukoz ulaşmasını sağlamak üzere insülinin kan şekerini düzenleyici etkisini azaltarak doğal ve hafif bir hiperglisemi oluşturur. Bu süreç abartılı olduğunda doğal seyirden çıkar ve gebeliğe bağlı diyabet (gestasyonel diyabet) gelişir.Bu süreç genellikle 2. trimesterde 24. haftadan sonra ortaya çıkar.

 

GEBELİK DİYABETİ TANISI

 

Tanı için risk faktörü olan grupta ilk test olarak 100 gr glukoz yüklemesi yapılması daha uygundur. Risk faktörü olmayan grupta da 50 gr glukoz yüklemede açlık kan şekeri 105 ve tokluk  kan şekeri 140 ın üzerinde ise 10 gr glukoz yükleme uygulanır. Eğer 100 gr yüklemede iki değer normal sınırların üzerinde ise gestasyonel diyabet kabul edilir . Eğer sadece bir değer yüksekse adı gestasyonel diyabet olmasa da riskin yüksek olduğu göz önüne alınarak gerekli önlemler alınmalıdır. Bu grup kadında ya da yüksek riskli olduğu düşünülen kadında 32. hafta civarında 100 gr tarama testi tekrarlanabilir.

 

Gebelikte risk tanımlamada önceden mevcut olan diyabetle belirgin farklılık olarak gestasyonel diyabette gebelik öncesi kan şekeri normal seyrettiğinden fetal anomali oranları normal gebelikteki oranlara eşdeğerdir ve normal gebelikler gibi anomali takibi yapılır.

 

GEBELİK DİYABETİNDE TAKİP

 

Takipte ise ilk yapılacak şey diyetin kişiye özel düzenlenmesi ve egzersizin(en iyisi yürüyüş) sağlanmasıdır. Gestasyonel diyabette kan şekeri takipleri düzenli olarak yapılır. Çünkü haftalar arttıkça ve fetus büyüdükçe metabolik hız değişecek ve diyet ya da egzersizde hatta istirahat ve stres yönetiminde yeniden düzenlemeler yapmak gerekebilecektir.  Bizim önerimiz çalışan kadınların 32 haftada mutlaka doğum öncesi izin sürecini başlatmaları ve yorgunluk ve streslerini kontrol etmeleridir. Gestasyonel diyabette NST ve biofizik profil takibi en geç 36 haftada başlatılır ve gebeliğin durumuna göre gebelik haftası arttıkça sıklaştırılabilir.

 

Gestasyonel diyabette  önceden mevcut olan diyabetten farklı olarak şeker koması çok daha az görülmekte, ancak preeklampsi oranları aynı oranda izlenmektedir.Gebelik ya da doğum eylemi sırasında daha önce bahsettiğimiz anne karnında kayıp riskinden omuz takılması riskine kadar diğer riskler ortak risklerdir.  İdeal takiple bu riskler minimize edilebilir.

 

Doğum kararı gebelik sonunda yine gebeliğin durumuna gore belirlenmelidir. Bu karar annenin ve bebeğin ortak durumu değerlendirerek yapılmalıdır. Eğer kadına kan şekerini düzenlemek için insulin başlanmışsa ve normal doğum planlanıyorsa 38. Haftadan sonra mutlaka hastanede yatarak takip edilmelidir.

 

---