İleri Anne Yaşı

Zaman değiştikçe sosyokültürel düzeyi yüksek toplumlarda kadının çocuk sahibi olmak konusunda bakış açısı giderek değişti. Uzun süren eğitim süreçleri ve erkeğin yanı sıra iş hayatında yer almak çocuk sahibi olma zamanlamasını giderek geciktirdi .Burada kürtaj ile gebelik sonlandırmanın dünyanın pek çok ülkesinde yasal olması ve ileri yaşta tüp bebek uygulamalarının başarısının artması da rol oynamıştır.  Başkasının yumurtası ile gebe kalmak(ovum donasyonu) olasılığının varlığı bile kadının geç gebelik ümidini destekleyen bir faktördür ve dünyanın pek çok ülkesinde uygulanıyor.

İleri anne yaşı kavramı için bir yaş sınırlaması belirlemek; tetkik ve tedavi protokollerinin önerilmesi ve uygulanması için bir zorunluluktur. Bu anlamda 35 yaş sınırı FIGO(uluslararası kadın hastalıkları ve doğum uzmanları birliği) tarafından belirlenmiş ve kabul görmüştür. Ancak günümüzde çocuk sahibi olma yaşı giderek geciktiği için bu sınır tartışılıyor. Ancak genel anlamda tüm riskler göze alındığına 35 yaş hala mantıklı seçenek gibi duruyor. İleri anne yaşı için belirtilen rakamlara doğru riskler yavaş yavaş artıyor ve artış 35 yaş sonrası da devam ediyor. Birdenbire risklerin dramatik arttığı kanısı doğru değildir. Zira yaş sınırı önceden de belirtildiği gibi tıbbi tedbir ve uygulamaların, tanı ve tedavi modellerinin oluşturulması için öngörülüyor.

 

İleri anne yaşında fetusa ait risklerle anneye ait riskler farklı değerlendirilmelidir. Fetusa ait riskler anneye ait yumurta yapısındaki bozulmalarla belirlenen kromozom anomalileridir. Down Sendromu olarak anılan trizomi 21 unun en belirgin örneğidir. 20 yaşında bir kadında 1200 gebelikte bir görülen Down Sendromu, 30 yaşta 1/900, 35 yaşta 1/350 ve 40 yaşta 1/100 olarak istatistik sıklığı artarak ortaya çıkar. 44 yaşta olasılık 40 gebelikte bir olarak belirlenir. Bu olasılıklar göze alınarak yapılan gebelik takip ve tetkiklerinde non invaziv ikili, dörtlü tarama testi ve entegre test, yine non-invaziv anne kanında fetal DNA taranması ve detay ultrasonografi gibi tanı testlerinin yanısıra, amniosentez, korion villus biopsisi ve kordosentez gibi invaziv tanı testleri de uygulanabilir. Bu kararlar daima riskler detaylı olarak anlatılarak aile ile birlikte verilmelidir.

 

Bu tartışmada daha ziyade anneyi ilgilendiren ve dolayısı ile de gebeliği komplike eden durumlardan söz edeceğiz. Burada önemli olan ayrıntı kadının genel olarak gebelik öncesi sağlıklı durumunun bilinmesi ve gerekirse detaylı tetkik edilmesidir. Çünkü bu yaşlarda başlayabilecek kronik hastalıkların varlığında alt yapıda hastalık zaten var olduğu için riskler daha belirgin artar.  Hipertansiyon, diyabet, kalp damar hastalıkları, bağ dokusu hastalıkları, artan kanser olasılığı, nörolojik hastalıklar önceden tespit edilirse gebeliğe ait daha net bir danışma tablosu ortaya çıkacak ve akılıca tedbir ve takip programı yapılabilir.

 

Hipertansiyon

İleri anne yaşında hipertansif hastalıkların gebeliği komplike etme hızı 2-4 kat artar ve gebeliklerin %10 unda hipertansiyona rastlanılır.

Gebeliğin son zamanlarında ortaya çıkan hipertansiyon genelikle annenin kronik hipertansiyonu ile ilgilidir. Tedavide gerekirse alfa metil dopa kullanılabilir ve hafif formlarında gebeliği çok da fazla etkilemesi beklenmez. Ancak gebeliğe bağlı hipertansiyon şiddetli ve tedaviye cevapsız ise, idrarda protein çıkışı ile birlikte karaciğer, böbrek gibi organ etkilenmesi varsa, eklampsi gelişiyorsa gebeliği sonlandırmak gerekecektir. Anne ve bebek yaşamını tehdit eden bir durum olarak kabul edildiğinden gerekirse premature doğum göze alınmalı ve özellikle ağır preeklampsi ve eklampsi durumunda gebelik acilen sonlandırılmalıdır.

Preeklampsi riski yaşla beraber artar Sadece anne adayında kronik hipertansiyon varsa preeklampsi riski artar. İleri anne yaşının ek risk katmadığı bu durumun tahmini için kronik hipertansiyon araştırılması uygun olur. Halihazırda hipertansiyon rahatsızlığı olmayan anne adayında genç yaştaki annelerle aynı oranda preeklampsi sıklığı söz konusu olur.

 

Diyabet

 Hipertansiyondan farklı olarak ileri anne yaşı gebeliklerinde hem kronik hastalık zemininde tip 2 diyabet ve hem de önceden var olmadığı halde gestasyonel diyabet(gebeliğe bağlı diyabet) görülme sıklığı artar. Toplam olarak genç yaş gebeliklere göre 2-3 kat artış her iki durum için de geçerlidir. Diyabet için mevcut diğer risk faktörlerinin yanı sıra; ileri anne yaşında obeziteye meyil artışı da bu sıklığa katkıda bulunuyor olabilir.

İleri anne yaşında; erken haftalarda açlık kan şekeri takibi yanı sıra 12 hafta civarında ve eğer yükleme normalse 24 haftada ikinci kez 100 gr ile glukoz yüklemesi yapmak ve diyabet tanısını eğer varsa mümkün olduğunca erken koymak çok yararlı olacaktır. Bu durumda beslenme uzmanı ve mümkünse endokrinoloji uzmanından yardım alınmalı ve ılımlı bir egzersiz programı ile stresten uzak durulması uygun olur.

*Bağ doku hastalıkları, kalp-damar hastalıkları, nörolojik hastalıklar ve artmış kanser meyli ileri yaş anne gebeliklerini zorlaştıran diğer nedenlerdir. Hipertansiyon, diyabet, kalp damar hastalıkları ve obezite gibi risk faktörleri ile tromboemboli riskinde de artış saptanabilir. Her durumda yaklaşım farklılaşmakla beraber varlıklarında gebelik komplikasyonları belirgin artacağından dinamik önlemler alınması zorunludur.

 

Gebelik seyrinde rastlanabilecek sorunlar

 

*Kromozom anomalileri:

İleri anne yaşı olan kadında sayısal kromozom anomalileri(özellikle Down Sendromu)sıklığı  yaşla beraber artar. Organ ve vücut yapısını ilgilendiren yapısal anomalilerin sıklığı ise yaşla beraber değişmeden seyreder.

 

*Fetusta büyüme kısıtlılığı ve iri bebek:

 

İleri anne yaşına fetusun kilo alma hızı normal yaştaki gebe kadınlara göre düşebilir. Özellikle hipertansiyon ve diabet gibi sistemik hastalıkların eşlik etiği durumlarda bu olasılık artar. Ancak obezite ve diyabet varlığında tam tersine iri bebek sıklığı da artar.

 

*Abortus(düşük):

 

Düşüklerin en önemli nedeni kromozom anomalileridir ve kromozom anomalileri sıklığı yaşla beraber arttığı için düşük riski de 35 yaş üstünde 3-4 kat artar.

 

*Ektopik gebelik(Dış gebelik);

 

Geçen yaşla beraber geçirilmiş olası pelvik enfeksiyonlar tüpleri etkilemiş olabilir veya tüp hareketleri yaşla azalıyor olabilir. Bu nedenlerle ileri anne yaşında dış gebelik risk de 2 kat kadar artar.

 

*Geç dönem gebelik kanamaları

 

Burada söz konusu durumlardan ilki plasental dekolman(plasenta arkasına kanama ile plasentanın rahime tutunduğu yerden ayrılması) ile oluşan kanamadır. Yaş kendi başına dekolman riskini artırmaz. Ancak ileri anne yaşında hipertansiyon riski arttığından bu grupta hipertansif süreç dekolman riskini artırır. Bu sıklık %3 olarak verilir(Normal yaş aralığında 1/200 sıklıkla görülür)

İkinci geç dönem kanama nedeni de plasenta previadır . Plasentanın aşağı yerleşmesi de yaştan ziyade geçirilmiş gebelik sayısı ile ilgilidir.

 

*Erken doğum:

 

İleri anne yaşında hipertansiyon ve diyabet gibi sistemik hastalıkların eklenmesi anne ve bebeğin yaşamını tehdit eden acil doğum kararı gerektirebileceği için erken doğum kararı normal yaşa göre daha sık verilir. Bunun dışında ileri anne yaşı tek başına da erken doğum olasılığını artırır. Erken doğum sıklığının normal yaştaki kadınlara göre risk artışı 3-4 kat gibi görünmektedir.

 

*Doğum zorlukları ve fetus ve yeni doğanla ilgili sorunlar:

 

İleri anne yaşında doğum eylemi sırasında kasılma ve ağrı düzeninin sağlanabilmesi, buna düzgün yanıt olarak rahim ağzının açılması ve bebeğin pelvisten çıkımında bebek normal kiloda bile olsa daha uzun süreçler ve zorluklar görülür. Diyabete eşlik edebilen, kendiğinden ya da obezite ile tetiklenmiş iri bebek doğumu da ilerlemeyen doğum eylemi ve omuz takılması olasılığını artırır.

Bu nedenlerden dolayı ve annenin ileri yaşta doğumu nedeniyle hem anne hem de doktorun vaginal doğum konusunda kaygıları sezeryan olasılığını artırır.

Bu bağlamda doğum zorlukları nedeniyle fetal distress, bebeğin oksijensiz kalması nedeniyle nörolojik sekel olasılığı ve ne yazık ki bebeğin ani olarak anne karnında ya da doğum sırasında kaybedilme olasılığı da normal yaşta gebeliklere göre artmış olasılıktır.

 

*Anne ve bebek ölümleri:

 

Hem annede var olan kronik hastalıkların eklediği riskler, hem doğum zorlukları anne ölümleri olasılığını her 10000 kadından 6 kadın olarak artırır.  Bu normal yaştaki gebeliklerin 4 katına tekabül eder. Bebek ölümleri olasılığı ise normal yaştaki doğumlara göre 1.5 kat civarındadır. Bu riskler tıbbi olanakların gelişmesi, tanı ve tedavideki yenilikleri anne ve bebek yoğun bakım koşullarının çok iyileştirilmesi nedeniyle oldukça azalmıştır.

 

*İleri anne yaşının getirdiği maliyet:

 

Normal yaştaki gebeliklere göre yüksek riskli takip protokolleri maliyeti yükselten ilk basamaktır. Bunların arasında diyabet, hipertansiyon gibi hastalıkların gerektirdiği laboratuar ve doppler ultrasonografi gereksinimi, ,invaziv prenatal tanı girişimleri ve genetik laboratuarı masrafları, sık doktor ziyaretleri, endokrinoloji gibi konsültasyonların getirdiği maliyettir. Gebelik sırası, doğum süreci ve doğum sonrasında olabilecek uzun hastane yatış süreleri ve anne ya da bebek için gerekebilecek yoğun bakım gereksinimi  de maliyetleri oldukça yükseltmektedir.

---