MENOPOZ; Kayıplarımız ve Kazanımlarımız…

Burada birlikte beklenen yaşam süresinin 80 yaşı geçmesi ile yaşamımızın en az 30 yılını ifade eden menapoz dönemini konuşacağız. Gençliğimizin bütün zorlu kaygılarımızın bittiği, zorlu iş hayatlarımızın yoluna girdiği, bazen de sonlandığı, uğraşmak, gelişmek, öğrenmek istediklerimize ayırabilecek zamanı bulabildiğimiz, tam da uzun bir genç-orta yaşam dönemine zaman ayıracağız. Hiç yoğun çalışmıyormuş gibi kusursuz bir annelik, hiç anne olmamışız gibi kusursuz bir çalışan ya da hiç doğurmamış gibi kusursuz bedenler beklenen, çocuk yapmanın ve yapmamanın sosyal kaosunun bittiği bir zaman dilimindeyiz artık…

Biraz en başa gidelim…

1940 larda salgın hastalıklar, savaşlar, enfeksiyonlar,ve kazalar gibi pek çok nedenle  yaşam süresi maksimum 50 yaş civarında idi. O yıllarda kadınlar bazen doğum komplikasyonları ile çok erken, değilse de doğurganlıklarını tamamlayıp çok da geç olmayan bir süreçte yaşamlarını kaybediyorlardı. Dolayısıyla menapoz tartışma konusu bile değildi

.

İnsanın yeryüzünde değişimi, endüstrinin gelişimi, antibiyotiğin etkin kullanımı ve sıcak savaşın azalması ile yaşam süresi uzamaya başladı ve menapoz ile ilgili sorunlar çözüm gerektirdi. TÜİK verilerine göre  ülkemizde son 40 yılda yaşam süresi 30-35 yıl kadar uzadı. Ortalama menapoz yaşı dünyada 51 yaş olarak bildirilirken ülkemizde 48-49 yaş civarında seyrediyor. 45 yaş altına ‘erken menapoz’ ve 40 yaş altına da ‘erken yumurtalık yetmezliği’ diyoruz. Menapoz ne kadar erken başlarsa sağlıklı  kadın yaşamını ve beklenen yaşam süresini o kadar negatif etkiliyor.

 

Menapozu klasik olarak hep kadının bir yıl adet görmemesi ile tanımladık ve premenopozu da buna yakın yıllar olarak tanıdık. Hepimiz Tıp Fakültesi eğitiminde kalıp olarak öğrendiklerimiz ile hekimlik yolculuğuna başladık, ancak hayatın her yerinde olduğu gibi burada da keskin sınırlar olmadığını öğrendik. Aslında tıp fakültesi eğitimimizde ve sonra da uzmanlık sonrası kongrelerimizde menapoz en çok ihmal edilen alan oldu. Çünkü biz gebelik takibinin incelikleri ve doğum, tüp bebek tedavileri, jinekolojik hastalıklar ve kanserle çok meşguldük. Tek bildiğimiz menapozun 1. yılında ağızdan alınan hormonları replasman için kullanmaktı. İlk hormonlar gebe kısrakların idrarından elde edilen premarin idi ve ardından firmaların patent alabilmek için kimyasal eklerle süslediği sentetik hormonlarla yola devam edildi. Bu arada başında kıymeti henüz tam olarak anlaşılmasa da ciltten jel ya da patch olarak kullanılan bioeşdeğer östrojenler güç kazandı. Kadınlar birtakım dezavantajlara rağmen bu tedavilerden yarar gördüler. Taa ki 1997 de başlayan ve 2002 yılında meme kanseri, kalp krizi, inme ve idrar kaçırma riskinin arttığına karar verilerek alelacele sonlandırılan WHI çalışmasına kadar… Çalışmaya en büyük eleştiri hormon verilen 10.000 kadın ile randomizasyonda hormon verilmeyen 10.000 kadar arasında sadece 8 meme kanseri vakası fazlası olması idi. İstatistik anlamı olmayan bu değer meme kanseri risk artışı olarak sunuldu. İkinci eleştiri ise 40 yaşından 70 yaşa kadar kadınların çalışmaya alınması ve ilerleyen yaşta zaten pek çok kronik enflamatuar hastalığı, koroner kalp hastalığı ya da diabeti olan kadının aynı klasmanda değerlendirilerek sonuçların genç kadınlara uyarlanması oldu. Ve bu büyük hata 2002 yılından sonra geçen yıllarda hekimleri hormon vermek ve kadınları hormon almak konusunda haklı kaygılara itti. Pek çok kadın hormon eksikliği ile başbaşa kaldı.

*Ateş basması ve terlemeler, gece terlemeleri,

*Duygusal dalgalanmalar, anksiyete bozuklukları,

*Uyku sorunları,

*Vaginal kuruluk, cinsel istek ve hazda azalma,

*Saç dökülmesi,

*Kilo artışı,

*İdrar kaçırmada artış,

*Kalp damar hastalıkları risklerinin artışı,

*Kemik erimesi,

*Bilişsel beyin fonksiyonlarında azalma, demans, Alzheimer ve Parkinson riski ile karşı karşıya kaldılar.

Biliyoruz ki hormon tedavisinin tamamen yok sayılması ile sağlıklı yaşam kavramı hırpalandı ve kadınların beklenen yaşam süresi 5-8 yıl azaldı. Ancak bu arada fonksiyonel tıbbın son 30 yıldır süren çabası nihayet sonuç verdi ve bioeşdeğer hormon tedavisi ile eksilen hormonların yerine konmasının well-being kavramındaki yadsınamaz yeri bütün dünyada yeniden anlaşılmaya başlandı.

 

Gelelim premenopoz ve menapoz kavramlarının tanımlanmasına… Öncelikle premenopoz döneminin 1-2 yıl süren bir hormon dalgalanması dönemi olmadığını söyleyebilirim. Premenopoz kadında 7-10 yıl kadar uzun bir süreyi kapsıyor. Aslında 30 lu yaşların ortasından itibaren başlayan bir süreçte öncelikle doğurganlığımızı sürdüren yumurtalarımız azalıyor. Menopozdan ortalama 4 yıl önce de doğurganlığımız sonlanıyor (burada elbette seyrek istisnalar olabiliyor). Normalde üretken yıllarımızda adetle başlayan yumurta gelişimi 14. güne kadar artan bir östrojen üretimi gerçekleştiriyor ve 14. gün civarında  yumurtlama sonrasında aynı yumurta korpus luteum diye bir yapıya dönüşerek tam 14 gün  progesteron üretiyor. Progesteron hormonu gebelik gelişimi için rahim içinde uygun ortam sağlarken bir yandan da östrojenin vücudun tüm dokularında, özellikle meme ve rahimde çoğaltıcı, büyütücü, artırıcı etkilerini karşılıyor. Aslında bizim iki adet kadınlık hormonumuz var ve progesteron östrojenin ilacı gibi davranıyor.Yani özellikle rahim ve memenin başında güvenlik görevlisi gibi bekliyor diyebiliriz. Üretken ve sağlıklı yumurtaların kaybolduğu son 4-5 yılda yine yumurta keselerimiz büyüyor ve çeperinde granulosa hücreleri dediğimiz hücrelerden östrojen salgılanıyor. Yumurtlamada da yine çatlama oluyor ancak üretken çağımızdaki kadar kaliteli bir progesteron üretimi olmuyor. Bu da progesteron etkisinin zayıflayıp östrojenin baskın kalmasına ve ‘östrojen dominansı’ olarak tanımlanan duruma yol açabiliyor. İşte tam da bu zamanda daha erken  ya da gecikerek adet görmek, düzenli ya da düzensiz adette kanamaların çok artışı ya da ara kanamalar gibi jinekolojik sorunlar ve meme patolojilerinin artışına tanık olabiliyoruz.  Belki de menapozdan önce de hormon replasmanı gerektiren ve eksilen progesteron hormonunu bioeşdeğer formda kadının ihtiyacı olan dozda tamamlamak menapoza hazırlıkta en önemli aşama olabiliyor. Zira bu dönemde

 

*Myomların büyümesi,

*Poliplerin ortaya çıkışı ,

*Rahim içi doku kalınlığının artışı ,

*Rahim kanserine zemin hazırlayabilecek endometrial atipilerin ortaya çıkışı ve

*Memenin yüksek östrojene maruz kaldığında fibrokistik yoğunluk artışı ve meme kanserinin zeminini hazırlayan hakimiyete dur demek gerekiyor.

 

Ardından yumurtalarımız tükenince sadece çok az da olsa testesteron ve estron(E1) üretiyor ancak ana hormonumuz olan estradiol(E2) üretimini durduruyor. MEN Yunanca’da ay ve PAUSE durmak anlamına geliyor. Yani aylık döngülerin durmasını tanımlıyor. Menapoza girmek tanımını fertil dönemden adım adım çıkmak olarak tanımlayabiliriz.

 

Menopozun erken yıllarında;

*Ateş basması ve terlemeler ile

*duygusal dalgalanmalar,

*anksiyete bozuklukları,

*uyku bozuklukları sıklıkla oluyor ve hatta  menapozdan önce de başlayabiliyor. Menapoz döneminde kadınların %80’i bu zorluklarla başetmeye çalışıyor. Keşke menapoz süreci sadece bu zorluklardan ibaret olsaydı diyeceğimiz mesele aslında bütün organlarımızın yaşam kaynağı olan östrojenin ve progesteronun kesilmesi ile vücudun bir yaşlanma dönemine girmesidir. Bizi yaşlandıran mesele elbette biyolojik yaşımızı doğal olarak aldığımız yıllardır, ancak esas mesele erkekte eksilen testosteron ve kadında eksilen östrojen hormonlarıdır.

 

Menopozla beraber beyindeki serotonin hormonu azalır ve stresin böbrek üstü bezinden salgıladığı en büyük düşmanımız olan kortizol hormonu da bizi zihinsel ve bedensel olarak kısır döngüye sokar. Menopoza bağlı depresyonda östrojen zemini hazırlar ve kortizol etkisi ile artan kontrolsüz adrenalin  tetiği çeker. Premenopoz ve menapozdaki ilk işimiz stresle baş etme yöntemlerimizi öğrenmek ve geliştirmektir. Bilişsel terapiden yoga, meditasyon ve nefes teknikleri gibi pek çok yoldan bize uygun olanı ya da olanları seçmeli ve yaşam ve anlayış biçimimizi değiştirmeliyiz. Fonksiyonel Tıp bakış açısında hastalıkların pek çok kök nedeni olmakla beraber en önemli kronik hastalık, enflamasyon ve hatta kanserin esas nedeninin stress olduğunu akılda tutmak gerekiyor. Hayatta her insanın yapacağı en önemli adımın kendi terapi yolculuğunu tamamlaması gerektiğini söylemeliyim. Bilişsel fonksiyonların korunması bizim nasıl yaş alacağımızın kalite anlamıdır. Parkinson, Alzheimer ve demanstan korunmada bioeşdeğer hormon tedavisi, östrojenin beyinde yadsınamaz desteği ve progesteronun sakinleştiren, uykuyu düzenleyen etkisi en büyük silahlarımızdan biridir.

 

Önce azalan ve sonra yok olan östrojen hormonunun kemik erimesindeki yerini hepimiz biliyoruz. Kemik erimesi; boy kısalması, postürün bozulması, yol açtığı kronik ağrı ve düşme olsun olmasın kemik kırıkları ile önemli bir sağlık sorunudur. Kemiklerin bioeşdeğer hormon tedavisi yanı sıra yürüyüş, yüzme, yoga ve direnç egzersizleri ile desteklenmesi gerekir. Yaş alma ile oluşan kırıkların %70’i kemik erimesi olmaksızın meydana gelir ve bu da kasların ve tendonların güçlü tutulması gerekliliğin altını çizer.

 

Koroner damarlar ve beyin damarları başta olmak üzere damar içi enflamasyonun azaltılması ve kolesterol plaklarının oluşması yaş alma ile karşımıza çıkan diğer bir sorundur ve bioşdeğer hormon tedavisinin damar koruyucu etkilerini çok iyi tanırız. Başta kalp krizi ve inme olmak üzere damar komplikasyonlarının azaltılması bioeşdeğer hormonların an büyük başarılarındandır.

 

Östrojenin çekilmesi ile vagina ve vulvada ve idrar yollarında kuruluk başlayacak ve beraberinde cinsel istek ve cinsel haz da azalacaktır. Hiçbir kadın kuruluğun yol açtığı ağrılı cinselliğe istek duymayacaktır. Vaginanın doğal yapısındaki akordeon gibi genişleyen rugalar ve doğal kanlanması ile  pembe rengi ve ıslaklığı zamanla beyaz, rugalardan yoksun, düz ve kuru bir mukozaya dönüşür.

 

Cilt yıllar içinde incelir, çizgilerimiz artar. Artan insülin direnci ve kortizol yüksekliğinin de yol açtığı metabolik problem de eklendiğinde bel çevresi kalınlaşmaya ve lokal yağlanma oluşmaya başlar. Kadının beden imajının zorlanması özgüven kaybına yol açacaktır. Estetik yaşlanma kadının hakim olmak ve yavaşlatmak istediği bir süreçtir.

 

Peki o halde ne yapacağız?

 

Tiroidin az çalıştığı durumlarda tiroid hormonunu veya diabette insülin eksikliğinde insülini nasıl yerine koyuyorsak eksilen östrojen ve progesteron hormonu için de aynı çözüm gereklidir. Önce vücudumuza ait bütün bazal değerlendirmeleri yapacağız ve vücudun enerji üretim sistemlerinin doğru çalışmasından detoksifikasyon sürecine kadar bütün sistemi tekrar gözden geçireceğiz. Mamografi ve meme ultrasonografisi ile memeyi detaylı değerlendirecek ve kemik yoğunluğu hakkında bilgi sahibi olacağız. Ardından tamamen kişiye özel gereksinimleri belirleyeceğiz ve menapozun uzun yılları boyunca sağlıklı yönetilebilmesi için gereken hormon desteğini vermeye çalışacağız.

Hormon replasmanında ilk aşamada bitkisel desteklerden yararlanmaya çalışırız. Burada en sık kullanılan ürünlerden ilki Black Cohoshdur. Kuzey Amerika topraklarında yetişen siyah yılan kökünden elde edilen Black Cohosh serotonin dopamin ve opioidler üzerinden çalışan ateş basmaları ve terlemeler ile menapoza ait hafif depresyonda etkili bulunan bir özdür. Rahimde anti östrojenik davranır ve rahim içi doku kalınlaşmasına yol açmaz. St John’s worth (sarı kantaron) özü ile kombinasyonunda etkisinin arttığına dair yayınlar da vardır ve birlikte kullanılabilir. St Johns Wort daha çok uyku ve duygusal dalgalanmalar üzerine etkilidir.

 

Daha güçlü ve daha yaygın kullanılan isoflavonaidler soya ve kırmızı yoncadan elde edilir. Ateş basması, terlemeler, duygu durum bozuklukları, cilt, ve göz kuruluğu, uyku sorunlarında etkilidir. Meme kanserinden koruyucu etkileri bilinir ve rahim içi doku kalınlaşmasına neden olmaz.

 

Hormon kullanması mümkün olmayan hastalarda ya da premenapozun sıkıntılı olan son zamanları ya da menapozun erken dönmelerinde bitkisel destekler kullanılabilir.

 

Replasman tedavisinde altın standart bioeşdeğer hormon replasman tedavisidir. Nanoteknoloji ie üretilen bioeşdeğer hormonlarda östrojen ve progesteron vücudumuzdan salınan sex hormonlarının biokimyasal yapısı ile birebir aynıdır. Östrojenler tatlı patates ve soyadan elde edilir.  Vücudumuzdaki sex hormonları gibi bitkilerdeki kolesterol ana maddesinden elde edilir ve ağızdan alınan pek çok sentetik hormondan kesin olarak kendi östrojenimize benzerliği ile ayrılır. Progesteron ise gebelikte salınan ve çok yüksek değerlere ulaşan ve bizim doğum hekimliğinde düşük tehdidi, erken doğum tehdidinde kullandığımız mikronize progesteronlardır.

 

Bioeşdeğer hormon tedavisinde uygulama öncesi kadının tedaviye uygunluğu titizlikle değerlendirilmelidir.

*Obezite, diyabet  ve kalp damar hastalığı olan kadınlar

*Sigara kullanımı

*Ailede yüklü meme kanseri hikayesi olan kadınlar

*Meme kanseri riski taşıyan ya da meme kanseri geçirmiş kadınlar

*Tromboemboli geçirmiş ya da belirgin risk taşıyan kadınlar

*Menopozun üzerinden 5 yıl geçmiş ise bioeşdeğer hormon tedavisi verilemez.

 

Bioeşdeğer hormon tedavisinde östrojen mutlaka cilt yolu ile kullanılmalıdır. Ağızdan kullanılabilen bioeşdeğer hormonlar da vardır ancak dozları önerilen dozun 2-4 katı kadardır. Ağızdan kullanılan bütün hormonlar gibi karaciğerden metabolize olur. Östojenler de metabolize olurken pıhtılaşma yolaklarını aktive edebilir ve pıhtı atması olarak bildiğimiz tromboemboli riskini artırırlar. Progesteron kullanımı için de ideal yol vaginal kapsül olarak kullanımıdır . Ancak eğer mümkün değil ya da tercih edilmiyorsa ya da kadının uyku sorunu ve gergin bir ruh hali varsa progesteronun beyindeki  GABA reseptörlerine bağlanarak yaptığı sakinleştirici etkiden oral yolla alınarak daha çok yararlanılabilir.

Tedaviye kendi doğal döngümüzde olduğu gibi ayın başında ciltten patch(bant) ya da jel olarak en düşük doz olan 0.5 mg östrojen ile başlanır ve östrojen ayın ilk 23 günü kullanılır. Progesteron ise yumurtlama dönemini taklit edecek biçimde ayın 12-14. Günü başlayıp 14 gün süre ile kullanılır. Bu doz menapozdaki her kadının her semptomu ya da gelecekte olabilecek kronik hastalıkların önlenmesinde yeterli midir: Elbette hayır… Ayın 23. Günde kanda baktığımız östrojen ve progesteron değerlerini kontrol eder ve kadının tedavi yeterliliği ile ilgili fikirlerini can kulağı ile dinleriz ve gerekirse dozu artırırız.

Estrojen ve progesteron tedavisindeki amaç menapozu uzatmak ya da kadına adet gördürmek değildir. Zira menapoz biolojik yaşlanmanın doğal sonucudur ve geciktirilemez. Bizim amacımız şikayetleri giderdiğimiz en düşük dozda kalmak ve mümkünse kadının adet görmemesidir. Ancak özellikle nisbeten erken menapoza giren kadınlar rahim yapısı henüz hormona çok iyi yanıt verdiğinden sıklıkla adet görebilirler.

Gerekebilecek ve sıklıkla kullandığımız replasmanlardan biri de böbrek üstü bezinden salınan DHEA hormonudur. DHEA testesteronun ve biraz da östrojenin yapımında ön maddedir. Eğer kanda yetersizliği tesbit etmişsek eksikliği yerine koyduğumuzda kas kitlesinin korunması ve artırılması ile, daha enerjik olma, cinsel istek artışı gibi ve duygu durumunda düzelme gibi  yararlarını görürüz. Kanda  DHEA-S düzeyi ile başlama kararı verilir ve hormon kan düzeyleri ile takip edilir.

            Son olarak size bunca yarardan bahsederken bu hormonların hiç mi zararı olmuyor sorusunu yanıtlayacağım. Burada üç önemli nokta var:

*Hormon replasmanı için adayları doğru belirlemek

*Yaşam biçimi değişikliğine gitmeden, yani doğru beslenmeyi, doğru egzersizi ve stressle baş etme biçimimizi oluşturmadan etkinlik ve güvenliğin tam olarak sağlanamayacağını bilmek

*Hormon metabolitlerinin hızlı ve yeterli detoksifiye olduğundan emin olmak…

Kanda bildiğimiz anlamdaki hormonlarımız sadece %10-15 civarındadır. Geri kalan  %85-90’ı metabolitlerden oluşuyor. Hormon metabolitlerinin bir kısmı çok yaralı etki gösterirken bir kısmı hücre zarında kalıcı DNA hasarı yapabiliyor ve özellikle meme ve rahim kanseri riski açısından dikkatli olmak gerekiyor. İşte burada vücudumuzun detoksifikasyon sistemlerinin tam da en doğru biçimde çalıştığından emin olmalıyız. Yağ dokuda depolanan metabolitlerin kana çözünmesi olan Faz 1 detoksifikasyon sonrası en önemli aşama başlıyor. Karaciğerde Faz 2 detoksifikasyonunun önce metilasyon aşaması ve sonra da glutatyon aşaması katekol östrojenler dediğimiz zararlı metabolitleri detoksifiye ediyor. En sonunda da günde 1 ya da 2 dışkılamanın şart olduğu Faz 3 detoksifikasyonla vücut dışına atılıyor.

Bütün bu karışık görünen sisteme sıkı ve özenli bir hasta-hekim ilişkisi, vücudun işlerliği konusunda doğru bilgilenme ve hekimin olduğu kadar ve belki de daha fazlası kadına düşen sorumluluk bilinci ile bu süreci kusursuz yönetebiliriz. Unutmayalım ki Aristo’nun dediği gibi; ’Bütün, parçaların toplamından daha fazlasıdır’.

 

 

---