Normal Doğum

Normal doğum olarak adlandırılan vaginal doğum eylemi; artık anne karnındaki yerleşiminden dış dış dünyaya çıkmaya hazır olan bebeğin doğum eylemini başlatması ile tetiklenir.

Doğum eylemi üç evreye ayrılır:

1. Evre: Düzenli rahim kasılmaları ile rahim azı açılır ve bebek yavaş yavaş doğum kanalında ilerler.
2. Evre: Ikınmalarla bebeğin dışarı çıkarılması evresidir.
3. Evre: Plasenta ve zarların dışarı atılması gerçekleşir.

Doğum kaçıncı haftada gerçekleşir?

Doğum eylemi gebeliğin 37-41. haftaları arasında herhangi bir haftada gerçekleşebilir.  Muhtemel doğum tarihi olarak verilen 40. haftanın dolduğu gün doğum yapma ihtimaliniz sadece %3-5 tir. Muhtemel doğum tarihi sadece 40 haftanın dolduğunu ifade eder. Bu tarihten sonra artık gününüz geçmiş(myad geçmesi) ve bebeğiniz ve siz daha sık ve yakından izleneceksiniz demektir.

Gebelik rahat ve normal seyrediyorsa 36. haftadan sonra haftalık yapılan kontrolleriniz ; amnios sıvısı miktarı, NST ve bebeğin iyilik hali takibine göre 40. haftadan sonra haftada iki ya da üç kez yapılabilir.

 

Doğum zamanının geldiğini nasıl anlarız ve ne zaman hastaneye gitmeliyiz?

Anne adayları doğumlarının başladığını anlayamayacakları gibi bir endişe taşıyabilirler. Ancak doğum eyleminin başladığını anne adayı mutlaka anlayacaktır. Sıklıkla önce ağrı ile başlar. Daha az sıklıkla da önce su gelişi gerçekleşir. Zaman zaman halk arasında nişan olarak bilinen kanlı mukus akıntısı olabilir.

Burada kanlı mukus(nişan) gelişi; rahim ağzında bebeği enfeksiyondan koruma amacı güden ve rahim ağzı salgılarından oluşan mukus tıkacının atılması demektir. Sıklıkla nişan gelmesinin ardından üç gün içinde doğum eylemi gerçekleşecektir. Halihazırda gebelik takibi yapılan ve anne ile bebeğin sağlık sorunu bulunmayan gebeliklerde nişan geldiğinde doktorunuzun haberdar edilmesi uygundur. Ancak acil hastaneye gitmeniz gerekmeyebilir. Evde bir süre daha doğum eylemi için daha belirgin koşullar oluşana kadar beklemekte yarar vardır.

Gebelik süresince bebeğin rahim içinde tutulması ve düşük ya da erken doğumların önlenebilmesi için rahim kasılmaları baskılanmaktadır. Ancak artık doğuma yakın dönemde bu baskı azalmaya ve zaten kasılmaya elverişli olan rahim kasları kasılmaya başlar.  ‘Braxton Hicks’ olarak adlandırılan rahim kasılmaları anne adayı tarafından ağrı olarak hissedilebilir. Ancak düzenli değildir, 30 saniyeden kısa sürer ve istirahatle bir süre sonra rahatlar. Doğum ağrıları daha belirgin olarak ağrı algısı hissettirecek ve düzenli gelecektir. Başlangıçta daha 30-20-15 ve 10 dakikada bir gelebilir. Ancak gerçek doğum eyleminde dakikada üç ağrılı kasılma ve her bir kasılma 40-60 saniye arasında beklenir. Kasılmaları elinizle rahatlıkla hissedebilirsiniz. Ağrı bu düzeye ulaşmadan hastaneye gitmek yatış sürecini çok uzatacak ve evdeki  ortamınızın verdiği rahatlıktan mahrum kalabileceksiniz. Bu nedenle ağrıların bu düzeye gelmesini bekleyip hastaneye öyle başvurmanızda yarar vardır. İlk doğumu olan, tecrübesiz bir anne adayının elbette bu zamanlamayı rahat yapması beklenemez. Bu yüzden hastaneye başvurduğunuzda gerekirse doktorunuz size tekrar evinize gönderebilir ve uygun zaman başvurusunu size tekrar anlatabilir.  ‘Yanlış alarm’ hakkınızın her zaman var olduğunu unutmayınız.

Amnios zarının açılması ve su gelişi ise artık hastaneye başvurmanızı gerektiren bir durumdur. Artık bebeği vaginadan gelebilecek enfeksiyonlara karşı koruyan amnios zarı bariyeri ortadan kalkmıştır. Kordon sarkması olasılığı da gündeme gelebileceğinden bebeğin ve annenin ilk değerlendirmesi yapılır ve artık süreç hastanede izlenir. Antibiotik gerekliliği tamamen su gelişinin süresi ve enfeksiyon testlerinin sonuçları ile beraber doktorunuz tarafından karar verilebilecek bir durumdur.

Bunların dışında kanama ve bebek hareketlerinin azalması hastaneye başvurulması gerekli acillerdir ve anne ile bebeğin acil değerlendirilmesini gerektirir.

 

Hastaneye ilk başvuruda yapılan değerlendirmeler nelerdir?

Öncelikle gebeliğin başından beri genel seyri, yapılan tetkikler, takip sırasında yapılan değerlendirmeler gözden geçirilir ve başvuru şikayeti hakkında ayrıntılı öykü alınır.

Daha önceden ultrasonografi yapılmamış ise bebeğin geliş pozisyonu(baş ya da makat gelişi), plasentanın yerleşim yer ve amnios sıvısı miktarının değerlendirilmesi için ultrasonografi yapılır.  Yakın zamanda yapılmış ve size başvuruda kabul eden kendi doktorunuzsa, ultrasonografi yapılıp yapılmayacağına doktorunuz karar verecektir.

Ardından pelvik muayene(çatı muayenesi) için vaginal muayene yapılır. Vaginal muayene sırasında hem pelvis ve rahim ağzı, hem bebeğin gelişi ve hem de bebekle pelvis arasındaki uyum değerlendirilir.  Pelvis kemiklerinin yapısı ve açıları, ve doğum kanalının özellikleri ile rahim ağzının yerleşimi, yumuşama ve açılma miktarı değerlendirilir. Bebeğin başının pelvik kanal içindeki seviyesine bakılır.

Ardından bebek iyilik halinin değerlendirilmesi, kasılmaların kaydedilmesi ve kasılma sırasında bebek kalp atımı değerlendirmesi yapılır. NST(non stress test) en az 20 dakika çekilmelidir.

Bu tablonun hepsi beraber göz önünde tutularak hastaneye yatıp yatmayacağınız belirlenecektir.

Eğer henüz aktif doğum eylemi başlamamış, suyunuz gelmemiş ve bebeğin kalp atımı değerlendirmeleri de yapılmış ve normal bulunmuş ise tekrar evinize gidip ağrıların artmasını evde bekleyebilirsiniz. Ancak kaygı düzeyiniz yüksek ise hastanede yatmayı tercih edebilirsiniz. Ya da henüz aktif doğum eyleminiz başlamamışsa da doktorunuz herhangi bir risk nedeniyle hastaneye yatışınızı önerebilir.

Aktif doğum eyleminizin başladığına karar verilir ya da suyunuz gelirse hastaneye yatma zamanınız gelmiş demektir. Bu süreçte zamanlama tamamen doğum eyleminin başlama biçimi ile ilgilidir. Zaman zaman ağrı ile zaman zaman da ağrı olmadan su gelişi ile başlayacaktır. Aktif eylem üç dakikada bir ağrıların olduğu zamandır ve etkili rahim ağzı açılması da ancak bu kasılmalarla gerçekleşebilir.

Doğum eyleminin 1. evresi:

1.evre rahim ağzının silinmesi, orta hatta gelmesi ve açılması evresidir. Rahim ağzının kapalı olduğu andan tam açık diye adlandırılan 10 cm açıklığa kadar geçen zamanı ifade eder. 1. evrenin süresi ilk doğumu olan kadında ortalama 12 saat ve 2. doğum ve sonrasında 6-8 saat kadardır.

Erken dönemde ağrılar yavaş yavaş artar ve ilk 3-4 cm latent faz olarak adlandırılır. Bu dönemden sonra her saat başı 1 cm rahim ağzının açılmasını sağlayan aktif doğum eylemi başlayacaktır. Vaginal muayene sıklığı tamamen sürecin hızına göre ayarlanır. Eylem başında 1-2 saatte bir muayene yapılırken eylemin sonlarına doğru daha sık yapılabilir. Eğer kendiliğinden amnios sıvısı gelmişse kordon sarkması olasılığının değerlendirilmesi için hemen vaginal muayene yapılmalıdır. Henüz sıvı gelmemişse muayene sırasında enfeksiyon riski daha azdır ve muayene daha emniyetlidir. Ancak sıvı gelişinden sonra vaginadaki koruyucu normal flora bakterilerini yukarı taşıyabileceğimiz için muayene sıklığı azaltılmalıdır. Her durumda vaginal muayenelerde steril eldiven kullanılır.

1.evrede NST takibi yine doğum eyleminin ilerleme hızı ve bebeğin durumuna göre yapılır.  Her şey olağan ve normal seyrediyorsa NST 2 saatte bir yapılabilir. Arada da en geç yarım saatte bir bebek kalp atım hızı dinlenmelidir. Kalp atımının özellikle kasılmalar sırasında dinlenmesi ve kasılma ile beraber kalp atım hızının düşmemesi rahatlatıcı olacaktır. Yüksek riskli olan hastada NST doğum eylemi boyunca aralıksız çekilmelidir.

Doğum eylemi sırasında uygun zamanda su kesesinin kontrollü olarak açılıp başın rahim ağzına oturtulması eylem hızını artıracaktır. Aynı zamanda amnios sıvısında mekonyum olup olmadığının da değerlendirilmesini sağlayacaktır.

Ağrıların düzeni ve şiddeti yetersiz kalıyor ve beklemeye rağmen istenen düzey sağlanamıyorsa ağrının güçlendirilmesi için suni sancı uygulanabilir. Suni sancı uygulanması için rahim ağzı Bishop kriterlerine uygun olmalıdır(yeterli silinme ve açıklık mevcut olmalıdır). Rahim ağzının uygun olmadığı durumlarda suni sancının etkin olması oldukça güçtür.

Bu arada annenin düzenli olarak nabız, tansiyon ve ateş değerlendirmesi yapılır ve sıvı gelişinin 12 saati aştığı ancak doğumun henüz gerçekleşmediği durumlarda antibiyotik başlama kararı verilebilir. Ancak normalde doğum eylemi seyrinde özel durumlar dışında antibiyotik kullanımının yeri yoktur. Vaginada B hemolitik steptokok tespit edilmişse eylem sırasında antibiyotik yapılır.

Kadının doğum eylemi sırasında yeterli sıvı alımı önemlidir. Latent fazda aktif faz başlayana kadar su ve sıvı gıda alınabilir. Ancak aktif faz başladığında gerekirse damar yolundan sıvı verilmelidir. Bu arada iki saatte bir idrar kesesinin boşaltılması yararlı olacaktır. Özellikle 3-4 cm açıklıktan sonra artan ağrılı kasılmalar kusma refleksini uyarabileceğinden katı yiyecekler alınması uygun değildir. Kusma ve sonrasında akciğere katı besin kaçışı(aspirasyon) riski nedeniyle tercih edilmez. Acil sezeryan gerekliliği olasılığı nedeniyle de katı yiyecek alınmaması uygun olacaktır.

Doğum eylemi sırasında lavman yapılarak barsak son kısımdaki dışkının dışarı atılması yararlı bir uygulamadır. Hem doğum eyleminin ilerlemesine yardım edebilir, hem de ıkınma sırasında dışkılamaya engel olur.

Doğum eyleminin 2. evresi:

Rahim ağzının 10 cm yani tam açık olduğu dönemden bebeğin doğumuna kadar geçen süreyi ifade eder. 30 dakika ile 2 saat arasında sürebilmektedir.

1.evrede yaşanan yoğun ağrılar bu dönemde bir miktar azalır. Kasılmaların şiddeti ve süresi biraz kısalabilir. Eğer bebek başı yukarıda ise ve bebeğin kalp atımları düzenli ve iyi ise bir süre daha ıkınmadan beklemekte yarar vardır. Bu süreç içinde bebeğin başının daha uygun bir noktaya inebilmesi için hasta ayakta tutulabilir ya da çömeltilebilir. Bu arada ağrısı kısmen rahatlayan anneye dinlenme fırsatı verilmiş olur. Bebek başı iyice pelvis çıkışına dayandığında artık doğum masasına yatırılan annenin doğuma aktif katılımı başlamıştır. Ağrı çektiği 1. evrede pasif olan anne elbette bu süreç içinde çok yorulmuştur, ancak 2. evrenin sağlıklı seyretmesinde annenin rolü ve işbirliği çok önemlidir. Doğum kanalı düz bir yol değildir ve bebek başı ve bedeni bu açılara uygun dönüşlerle aşağı inmektedir. Bebek başında kemiklerin arasındaki açıklıklar sayesinde doğum yolundaki kemik yapı değişikliklerine uyum gerçekleşir.Bu durumda bu dönüşler tamamlanmadan erken ıkınma başlarsa doğum sürecinin zorlaşmasına neden olabilir.

Anne doğum masasında sırtüstü litotomi pozisyonunda yatar. Kasılma geldiğinde doktoru ile işbirliği yaparak kasılmanın şiddeti artığında ıkınır. Anne kasılma sırasında masanın kenarında buluna destek ünitelerini kendine doğru çekmeli ve başını göğsüne yaslayarak C biçimini almalıdır.  Henüz bebeğin başı tam inmeden erken ıkınmaya başlamak yorucu ve doğum eylemini gereksiz uzatan bir süreçtir ve ıkınma zamanının doğru belirlenmesi için doktorunuzun uyarısını beklemek uygun olacaktır. Uygun ıkınma için kasılmanın en yoğun anında nefesinizi akciğerinize doldurarak hapsedip, bütün gücünüzle bebeği makata doğru itmelisiniz. Burada nefesin dışarı verilerek ıkınılması, ıkınırken bağırmak, ıkınırken boğazını ya da karnını şişirmek 2. evreyi uzatabilir. Zaten 1. evrede ağrı çekerken yorulmuş ve tükenmiş olan kadının eylem sırasında doktoru ile işbirliği içinde doğru ıkınması süreci kendi adına kolaylaştıracaktır.

Her ıkınmada bebek başı biraz daha aşağı iner. Ikınma aralarında bebek başı biraz yukarı doğru çekilir ama hep bir miktar aşağıda kalır. Kasılmanın olmadığı ara dönemlerde kadın iyice dinlenmeye çalışmalı ve düzenli nefes almalı, gerekirse oksijen solutulmalıdır. Bebeğin başı rektum üzerindeki sinir ağına bası yaptığında ıkınma zaten istemsiz olarak da gerçekleşecektir(Ferguson refleksi). Ikınmanın uygun zamanlama ile etkili yönetimi eylemin kolaylaşmasını sağlar. Bebek başı perine denilen cilt alanını kabarttığında(taçlanma) lokal anestezi ile epizyotomi açılabilir. Epizyotomi bebek başının daha rahat çıkmasını sağlayacak ve kadının perinesinde gereksiz yırtıkların olmasını önleyecektir. Bebek başı çıkarken doktorunuz perine yırtıklarını önlemek için elleriyle perinenizi koruyacaktır.

Bebek başı çıktığında perine yırtıklarının önlenmesi için artık ıkınma durdurulmalıdır. Baş çıkar çıkmaz ağız ve burundaki salgılar hızla temizlenir.  Baş  kendi eğilimine gore sağa ya da sola döndürülür ve omuzla ön-arka pozisyona getirilir. Sırasıyla önce ön omuz ve ardından arka omuz çıkarılır ve ardından da bebeğin bedeni doğar. Eğer bebek rahat çıkmış ve doğum apgarı iyi ise annenin kucağına bırakılarak burada ilk bakımı yapılabilir. Kordondaki damar atımı durana kadar burada ısı kontrolü yapılarak tutulabilir ve anne ile ilk bağ da rahatlıkla sağlanmış olur.  Ardından bebeğin göbeğinden 4-5 cm öteden göbek kordonu klampe edilerek kesilir. Bebeğin doğumu ile beraber doğumun 2. evresi tamamlanmış olur.

Annenin yetersiz ıkınması(özellikle epidural anestezide bebek başının basısının algılanamaması nedeniyle) ve bebek kalp atımlarının düşmesi ve bekleme olasılığının kalmadığı durumlarda kristaller manevrası denilen annenin karnına üstten bası yapılması uygulanabilir. Ancak bu manevra kadının doğumla ilgili memnuniyetini azaltabilir. Bebeğin tam olarak çıkımda olduğu yani başının seviyesi çok aşağıda olduğu durumda annenin ıkınmaları yetersiz kalıyor ve yine bebeğin kalp atımı düşmeleri ile bir an önce çıkarmak gerekiyorsa vakum uygulaması gerekebilir. Vakum uygulamasında da perine yırtıklarının olasılığı atmaktadır.

Bu dönemde tekrar vurgulamak isterim ki koşullar uygun ise bebek annenin kucağına hemen verilmelidir. Isı kaybını engellemek için kurulanmalı ve kuru bir materyalle sarılmalıdır. Anne ile ilk temas;  annenin zorlu doğum sürecinin bitimindeki ödülüdür. Annenin bedeninden henüz ayrılmış bebeğin anne ile ilk teması yine aynı ortamda sağlanmış olacaktır. Güven ilişkisinin sağlanması, annenin ruhsal olarak rahatlaması  ve anne sütünün tetiklenmesi için ilk temas çok önemlidir.

 

Doğum eyleminin 3. evresi:

Bebek doğduktan sonra ağrılar kısa bir süre için kesilir. Sonrasında gebelik sürecinde bebeğin temel yaşam kaynağı olan plasentanın atılması için rahim kasılması yeniden başlar. Bu kasılmalar asla doğum ağrıları gibi şiddeti değildir ve çok kolay tölere edilebilir.

  Plasentanın atılması 5-30 dakika arasında sürebilir. Plasentanın bebeğe ait yüzünde kaygan bir zar yapısı ve altında yaygın damar ağı görülür, mavi gri renkte izlenir. Anneye ait yüzünde ise anne ile bebek arasındaki alışverişi sağlayan kotiledonlar karaciğer parçaları gibi birleşmiş ve kırmızı renkte izlenecektir.

Rahim kasılmaları ile plasentanın arkasındaki damarlarda kanama olur ve bu kanama ile plasenta kenardan ya da ortadan başlayarak yavaş yavaş rahim duvarından ayrılır. Burada plasenta tam olarak ağrıldıktan sonra hafifçe ıkınmakta yarar vardır. Bu arada doktorunuz kordonu hafifçe çekerek plasentayı çıkaracaktır.

Plasentanın çıkışından sonra bir miktar kanama olması çok doğaldır. Plasentanın yerinden ayrılması sırasında açığa çıkan damar ağızları rahimin çapraz lifler içeren kaslarının kasılması ile hızla kapanır ve kanama kontrolü sağlanır. Bunu kolaylaştırmak için damar yolu veya kalçadan rahim kasıcı ilaçlar verilebilir ve rahime dışarıdan masaj yapılabilir.

Plasenta çıktıktan sona kanama fazla ise atoni kanaması denilen rahim kasılmasının yetersizliği ortaya çıkmış olabilir. Bunun için rahim kasıcı ilaçlar, etkin rahim masajı ve gerekirse daha ciddi önlemler alınacaktır. Kanama ve kasılma yetersizliğinin nedeni plasentanın bir parçasının içeride kalmış olması olabilir. Bu yüzden plasenta ilk çıkarıldığında anneye ait yüzün bütünlüğü mutlaka kontrol edilir. Ultrasonografi ile de rahim içi doku kontrol edilerek eğer parça kalmış ise rahim içi doku temizlenir. Kanamanın bir nedeni de rahim ağzında bebek çıkarken gerçekleşmiş yırtıklar olabilir. Bu yüzden de rahim ağzı detaylı olarak kontrol edilerek var ise yırtıklar onarılmalıdır.

Eğer plasenta 30 dakika içinde çıkmıyorsa sezeryanda olduğu gibi doktorunuz eliyle plasentayı yerinden ayırıp çıkaracaktır(elle halas).

Plasentanın çıkışının ardında yapılmış ise epizyotomi yeri onarılır. Epizyotomi yapılmamış ise yırtık olup olmadığı kontrol edilir ve eğer kanayan geniş yırtık varsa dikiş atılır. Minik laserasyon dediğimiz kanamayan odaklar kendiliğinden iyileşecektir.

Eğer epidural anestezi yapılmış ise dikiş atılırken lokal anesteziye gerek yoktur. Yapılmamış ise lokal anestezi yapılıp ardından dikiş atılır. Büyük yırtıklarda vaginanın derin kısmını görebilmek için ya da annenin isteği ile genel anestezi altında da dikiş atılabilir.

Plasentanın çıkışından sonra bir miktar titreme olması doğaldır. 3. evresi tamamlanan doğum sürecinden sonra perine temizliği yapılan kadın odasına alınır. Artık normal doğumun ödülü olan rahat süreç başlamıştır.  Hiç beklemeden rahatça duşunuzu alabilir, istediğiniz herşeyi yiyip içebilirsiniz. Ziyaretçilerinizi kabul edebilirsiniz. Bebeğinizi istediğiniz pozisyonda rahatça emzirebilirsiniz. Perine bakımı sağlık personeli tarafınızdan size sürekli yapılarak ve size de bu arada öğretilecektir. Doğum sonrası ağrı çok hissedilen bir şey olmamakla beraber gerekirse doktorunuzun önerdiği ağrı kesici ilaçları alabilirsiniz.

Bebek ya da sizin için uygun görülür ve doğum-doğum sonrası doğal süreçte seyrederse doğumdan 24 saat sonra evinize gidebilirsiniz.

---