OVER KİSTLERİ

Kadın yaşamı boyunca sıklıkla karşılaşılan over (yumurtalık) kistleri oldukça yaygındır ve jinekolojik muayene ve ultrasonografilerde sıklıkla rastlantısal olarak karşımıza çıkarlar.

Over kistlerini bir korku nedeni haline getirmenin çok da doğru olmadığını ve over kistlerinin önemli bir çoğunluğunun fizyolojik sürecin bir parçası olduğunu vurgulamak gerektiğini düşünüyorum. Zira kadınlar tamamen kendiliğinden kaybolacak fizyolojik kistler için kaygılanmaya başladığında görüyorum ki bedenlerinde devamlı kist gelişebileceği gibi bir kaygıyla yaşamaya başlıyorlar. Burada bu kaygıyı yok etmek yanısıra dikkate almak gereken durumları da gözden geçireceğiz.

 

OVULASYON (YUMURTLAMA) FİZYOLOJİSİ

 

Öncelikle ovulasyon(yumurtlama) fizyolojisi ile başlayalım:

Overler ergenlik öncesinde(prepuberte) ve menapozdan sonra ovulasyon fonksiyonu görmezler. Ergenlikle beraber başlayan ovulasyon işlevi her ay adet görmeyi sağlayarak menapoza kadar devam eder. Her ay overlerin birinde rastlantısal olarak bir adet ovum(yumurta) doğal kistik(sıvı dolu) bir yapının içinde gelişmeye başlar ve folikül adını alır. 18-20 mm boyutuna ulaşınca over duvarındaki düz kaslar kasılarak foliküler yapıyı sıkıştırır ve çatlamasını sağlar. Bu arada siklusun ilk yarısında giderek artan östrojen hormonu ile endometrium(rahim içi doku) kalınlaşmıştır. Folikül içindeki sıvı karın boşluğuna atılır ve bu boşlukta karın zarları taraından kolaylıkla emilir. Sıvı ile birlikte atılan ovum(yumurta) hücresi ise fallop tüpleri tarafından yakalanır ve tüpün içine alınır. Over yüzeyinden folikülün atıldığı yer olan foliküler yapının korpus luteuma dönüşmesi ile beraber progesteron salınımı devam eder ve eğer tüpte ovum sperm ile buluşmazsa 14. günün sonunda progesteron salınımı durur ve kadın adet görür.  Corpus luteum ise corpus albikans adı verilen artık yapıya dönüşerek yok olur. Eğer spermle ovum tüpte buluşursa  gebelik süreci başlar ve gebeliğin korunmasını sağlayan progesteron hormonu 10 hafta boyunca gebeliği destekler. 10. haftanın bitiminde ise artık plasenta görevi devralır ve gebelik sağlığı için gerekli ortamı sağlar.

Overdeki ovum (yumurta) tamamen tükendiğinde artık ovulasyon gerçekleşmeyecek ve adet kanaması artık olmayacaktır. Ancak menapoz döneminde aktif hormon salgılanması olmasa da az miktarda östrojen ve testesteron salgılanması devam etmekte ve bu miktar bile kadın yaşamında destek sağlaır.

 

FOLİKÜL KİSTLERİ

 

Santral sinir sistemi ile kadın genital organları arasındaki titiz ve detaylı biyokimyasal ve fizyolojik işlevdeki aksamalar, hormonal probemler ya da ilaç kullanımı gibi nedenlerle bu düzen aksayabilir ve ovulasyon gerçekleşmeyebilir. İşt bu nedenle kadın genital sisteminin en sık görülen iyi huylu kistleri olan folikül kistleri oluşur.

Folikül kistlerinin büyük bir çoğunluğu hiç bulgu vermez ve jinekolojik muayene ya da herhangi bir nedenle yapılan ultrasonografide rastlantısal olarak tesbit edilirler. Bir ya da birkaç tane olabilirler. Çoğunlukla tek taraflıdırlar ve 5 cm.nin altında izlenirler.  Overler dışında birçok doku ve organda kistler özellikle fonksiyon bozukluklarına yol açtıklarından daha çok bulgu verirler.  Ancak over kistleri çok uzun bir süre fonksiyon bozukluğu yapmayabilir ve belirti vermeyebilir. En sık bulgusu adet düzensizlikleridir. Bunun dışında çok büyürse ya da kist içine kanama olursa ağrı yapabilir. Alt karın kısmında dolgunluk ve basınç hissi yapabilirler. Yine büyüklüklerine bağlı olarak çevre organlarda bası bulgusu verebilirler. Mesaneye bası yaparak sık idrara çıkma, ya da barsak basısı ile kabızlık nedeni olabilirler.

Folikül kistleri ultrasonografide içi sıvı dolu hipoekojen, ince duvarlı(3 mm.nin altında) ve septası(kist içinde bölünmeleri) olmayan yapılar biçiminde izlenirler. Büyüklükleri sıklıkla 5-6 cm.nin altındadır. Tanıda genellikle jinekolojik muayene ve ultrasonografi yeterlidir . Ancak hastanın yaşı, kistin aylar içinde büyümeden ya da büyüyerek devam etmesi durumunda ayırıcı tanı için bilgisayarlı tomografi(BT), magnetik rezonans(MRI) ve tm belirteçleri(ca 12-5, HE4, ca 19-9 gibi ) kullanılabilir.

Bu arada tümor belirteçlerinin aslında tanı amaçlı olmayıp over kanserlerinin tedavi sonrası takibinde kullanıldığını unutmamak gerekir. Çünkü aslında ca 12-5 sadece over kanserlerinin ayırıcı anısı için yeterli değildir. Zira ağrılı adet gören kadınlarda, adet dönemi sırasında, pelvik absede, endometriosiste ve özellikle pelvik tüberkülozda da değer yüksek bulunabilir

Folikül kistlerine yaklaşım daima konservatiftir ve nadir özel koşullar dışında operasyon gerekmez. 1-3 ay içinde çoğu kendiliğinden kaybolur. Zaman zaman doğum kontrol hapları santral sinir sistemindeki baskılama etkinlikleri ile hormon uyarısını durdurmak üzere kullanılabilirler. Ancak belirgin şikayete yol açmıyor ya da bulgu vermiyorsa menapoz öncesi kadında 1 yıla kadar ve menapoz sonrasında 6 aya kadar izlenebilirler. Özellikle 5-6 cm nin altındaki folikül kistlerinde hasta menapozda değilse 2-3 ayda bir izlem yeterlidir.

Bu arada izlem sırasında eğer kist cidarı basınç arttığı için yırtılırsa batın içine kanayabilir. Foliküler kist rüptürü çoğunlukla hastanede izlenerek eğer hastanın kan değerleri düşmüyor ve yaşamsal parametrelerinde sorun saptanmıyorsa batın içi kanamaya rağmen ameliyat edilmeyebilir. Ancak batın içi kanama çok belirgin ve yaşamsal parametrelerde değişiklik nedeni oluyorsa, ya da ağrı çok şiddetli ise laparoskopik cerrahi yapılıp hem kanama alanı kontrol edilebilir, hem de batın içi kan ve kan ürünlerinden temizlenmesi için bol miktarda serum fizyolojikle yıkanır. Bu işlem batın içinde yapışıklıkların olasılığını azaltacaktır. Laparoskopi sırasında daima over korunmalıdır. Ancak premenapoz ve menapozda overin alınması kanser riski söz konusu ise düşünülebilir.

 

CORPUS LUTEUM KİSTLERİ

 

Fizyolojik kistlerin ikinci en sıklıkla karşımıza çıkanı corpus luteum kistidir. Ovulasyon sonrası folikülün dönüştüğü progesteron salgılayan sarı cismin(corpus luteum) aşırı büyümesiyle oluşur ve ultrasonografi ile sıklıkla tanısı konur. Kist içine kanama sıklıkla izlenir. Bu yüzden folikül kistlerine göre daha büyükçe ve daha  ağrılı seyredebilir. Yok olana dek progesteron salgılamaya devam ettiği için en sık adet gecikmesi şikayeti ile karşımıza çıkar. Kaybolma süreleri folikül kistlerine göre daha uzun olabilir ancak yine de 2-3 ay içinde tamamen (çoğunlukla kendiliğinden ender olarak da doğum kontrol hapları ile) kaybolurlar. Eğer rüptüre olursa(kist cidarı batın içine patlayıp kanarsa) yine hastanede izlenerek ameliyat edilmeyebilir. Ancak kist duvarı yırtılırken oluşmuş olan damar yapılarını da yırtarsa corpus luteum hemorajikum denilen tablo gerçekleşebilir ki batın içi aşırı kanama nedeniyle daha sıklıkla ameliyat gerektirmektedir.

Corpus luteum kistlerinin özellikle batın içi kanama olduğu durumlarda dış gebelik tanısı ile karışabileceği unutulmamalı ve ayırıcı tanı için gerekli testler mutlaka yapılmalıdır.

Yine burada da laparoskopi cerahi tercih edilmeli ve over dokusu mutlaka korunmalıdır.

En sık gelişen bu iki benign( iyi huylu) over kistinde eğer batın içi doğal hareketler ve yer çekimi nedeniyle kist içinde bulunduğu overle birlikte sapından dönebilir ve bu tabloya ’over kist torsiyonu’ adı verilir. Torsiyonda kesin ve tek tedavi cerrahidir. Laparoskopik yoldan torsiyon düzeltilmeli ve over renginin normale dönmesi beklenip cerrahi tamamlanmalıdır. Eski uygulamaların aksine günümüzde kanıta dayalı tıp kesinlikle over torsiyonlarında overin rengi çok kötü bile olsa alınmasını önermemektedir.

Bunun dışında foliküler kist ya da corpus luteum kistinde enfeksiyon gelişmesi de ağrı bulgusunu artıracak ve erken tanı konulursa cerrahiye gitmeden uygun kombine antibiyotiklerin yeterli süre ile kullanılması problem çözmede yeterli olacaktır. Ancak eğer abse gelişmişse cerrahi tedavi olasılığı artar. Batındaki abse odağında abse kapsülünü antibiyotikler aşamayacağından cerrahi tedavi olmadan sorun çözümlenemeyecektir. Burada cerrahinin laparoskopi ya da laparotomi olacağına tamamen hastanın yaşamsal bulguları ve abse odağının yeri ve genişliği ile karar verilmeli ve hasta ile mevcut şartlar ayrıntıları ile paylaşılmalıdır.

 

ENDOMETRİOMA

 

Daha ender görülen, ancak çok önemli olan kistik yapıların başında endometrioma (endometriosis) gelir. Endometrium dokusu her ay kadın gebe kalmadığında bir miktar kanla birlikte dışarı atılan rahim iç dokudur ve sadece rahim içinde yer almalıdır. Anca pek çok teori öne sürülmekte olan endometriosiste endometrium dokusu karın zarları üzerinde, rahim arka yüzde ve rahim bağlarında ve overlerde yer alabilir. Bu durumda kadın her ay adet sırasında dışarı kanarken batın içi kanama da olur ve bu endometriosisli kadınların çektiği adet ağrısı(dismenore)nı çok iyi açıklar. Eğer odak over dokusunda ise her ay oluşan kanama alanı kendine bir kapsül oluşturarak kanamayı hapseder ve kist kapsülünün içinde erimiş çikolata kıvamında ve görünümünde likeifiye olmuş eski kan birikir.Bu yüzden bu kistler ‘çikolata kisti’ olarak da bilinir.

Endometriosis en sık adet ağrısı, cinsel birleşmede özellikle belli pozisyonlarda ağrılara kanamalar, over ve tüplerin etkilenmesi ile çocuk sahibi olamama(infertilite) ve kronik alt karın, bazen de bel ağrısı ile karşımıza çıkabilir. Tanıda genellikle ultrasonografi yeterlidir ancak eder olarak ayırıcı tanıda yetersiz kalabilir ve MRI gerekebilir. Çok fazla şikayete yol açmayan özellikle 6 cm.nin altındaki endometriomalarda ameliyat önerilmez. Ancak kadının yaşam kalitesi çok bozulmuşsa operasyon riskleri hasta ile çok detaylı tartışılarak cerrahi kararı verilebilir. Cerrahide tercih laparoskopik  yoldur. İnfertilite ile başvuran çiftlerde son yıllarda önerilen yol cerrahi sırasında over rezervinin azalması olasılığı nedeniyle cerrahiden kaçınılarak yardımcı üreme tekniklerinden yararlanmaktır.

 

TEKA LUTEİN KİSTLERİ

 

Daha ender görülen over kistlerinden bir tanesi teka lutein kistleridir.  Sıklıkla çoğul gebelikler, mol gebelikleri ve infertilite nedeniyle ovulasyon için tedavi alan kadınlarda aşırı hormon aktivitesi nedeniyle görülürler. Çoğunlukla iki taraflıdırlar ve çok sayıda hipoekojenik, içi sıvı dolu kistik yapı içerirler ve büyüklükleri 20 cm. e kadar ulaşabilir. Tedavide yatak istirahati, sıkı takip ve sıvı elektrolit dengesinin sağlanması genelikle yeterlidir. Ender olarak komplikasyon gelişirse cerrahi tedavi gerektirirler.

 

GEBELİK LUTEOMASI

 

Gebelik luteoması ise gebelik sırasına ortaya çıkan ve ender görülen bir solid kitledir. Gebelik luteomasında kadınların %20-25 inde kitleden salgılanan aşırı testesteron salgısı nedeniyle hirsutizm(aşırı tüylenme) görülebilir. Gebelik  sonlandıktan sonra sıklıkla kendiliğinden kaybolacaktır. Ender olarak cerahi gerekebilir. Burada temel sorun solid(katı) kitle olduğu için diğer over kitlelerinden ayırıcı tanı yapılmasının oldukça zor olmasıdır.

 

SERÖZ KİSTADENOM

 

Benign(iyi huylu) over tümörleri arasında en sık görüleni seröz kistadenomdur. Üreme çağındaki kadında sıklıkla karşımıza çıkar. Bu yapılar bast over kistlerinin aksine kendiliğinden kaybolan yapılar değildir ve %20-30 oranında habaset potansiyeli taşıyabilirler. Çift taraflı olabilirler ve bu durum habaset olasılığını artırır. Over yüzeyindeki serozal epitel hücrelerinde köken alan bu kistik yapıların cidarlarında solid uzantılar görülebilir ki bunlar da habaset olasılığını artırır. Seröz kistadenomlar sıklıkla rutin muayene ve ultrasonografi sırasında tespit edilmekle birlikte kadın ağrı ve batında şişlik, ele gelen kitle şikayeti ile de başvurabilir. Tanıda tümor belirteçleri ve MRI dan yararlanılabilir.

Tedavisi cerrahidir ve kistin büyüklüğü ve hastanın durumu göze alınarak tercihen laparoskopik yoldan yapılmalıdır. Hastanın overinin korunup korunmayacağı; operasyon öncesindeki habaset riski, operasyon sırasındaki frozen section denilen hızlı patoloji değerlendirmesi, kadının çocuk isteğinin olup olmaması, yaş ve menapoz durumu göze alınarak kararlaştırılır. Kadın ile operasyon öncesi bütün olasılıklar ayrıntısı ile tartışılmalıdır.

 

MÜSİNÖZ KİSTADENOM

 

Seröz kistadenomlardan sonra ikinci en sık gördüğümüz iyi huylu over tümörleri müsinöz kistadenomlardır. Daha az olasılıkla çift taraflıdır ve daha az habaset potansiyeli içerirler. Bu kistadenomların içindeki mukus salgılayan hücrelerin; over yüzeyindeki seroza hücrelerinin metaplazi ile rahim ağzında mukus salgılayan hücrelere dönüşmesi olduğu düşünülür. Buradaki mukus içeriği oldukça berraktır ancak akışkan değildir. Müsinöz kistadenomların içinde kisti birçok bölüme ayıran septa adı verilen bölmeler yer alır. 10-30 cm gibi oldukça büyük boyutlara ulaşabilirler.

Müsinöz kistadenomlar da oldukça yavaş büyür ve şikayete yol açmazlar. Sıklıkla jinekolojik muayene ya da herhangibir nedenle yapılan ultrasonografi ile tanı konulur. Çok büyük boyutlara ulaşabildiğinden zaman zaman ele gelen kitle ve ağrı ie karşımıza çıkar. En tehlikeli başvuru biçimi yüksek basınca ulaştığında rüptüre olması ve müsinöz kist içeriğinin batına bağırsakların ve batın organlarının etrafına yayılmasıdır. Psödomiksoma peritonei diye adlandırılan bu tabloda karın şişliği ,karın ağrısı, bağırsak fonksiyonlarının etkilenmesine bağlı olarak bulantı kusma ve beslenme bozuklukları ortaya çıkar. Psödomiksoma peritonei habaset içermeyen bir hücre yapısına sahip olmasına rağmen batın boşluğunda yarattığı işlevsel bozukluk oldukça  şiddetlidir ve kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Tedavide cerrahi denenip musinöz kistik lojlar tek tek temizlenmeye çalışılır, Ancak bütün batın boşluğunun tamamen temizlenebilmesi oldukça zordur ve kesin tedavisi yoktur.

Müsinöz kstadenomların tedavisi cerrahidir ve özellike kist rüptürü gerçekleşmeden cerrahi yapılması tercih edilmelidir. Laparoskopi tercih edilebilir. Ancak kistin büyüklüğüne göre kist içeriğinin patlatmadan ve batına dökülmeden çıkarılabilmesi için açık cerrahi de iyi bir seçenektir. Overin korunup korunmayacağı tamamen kadının yaşı, çocuk istemi ve kendi cerrahi seçimi ile birlikte kararlaştırılmalıdır.

 

DERMOİD KİST (MATÜR KİSTİK TERATOM)

 

Bir önemli kistik yapı benign(iyi huylu) over tümörü de karmaşık bir orijini olan dermoid kist(matür kistik teratom) dur. Varoluşundaki birçok teoriye rağmen net bir oluşum nedeni tarif etmek mümkün değildir. Ancak en önemli ve belirleyici özelliği insan vücudundaki her üç embriolojik katmandan(endoderm, mesoderm, ektoderm)da dokular içermesidir. Kist içeriğinde en baskın doku yağ ve kıl dokusudur. Zaman zaman kemik, diş ve  kıkırdak da içerebilir. Ender olarak tiroid dokusu içerir ve bu özel durum ‘struma ovari’ olarak tanımlanır. Dermoid kist içindeki tiroid dokusunun salgıladığı tiroid hormonları nedeniyle hipertiroidi ile karşımıza çıkabilir. %10 iki taraflıdır ve %1 malignite (habis hücreler) olasılığı taşır. Malignite olasılığı daha çok ergenlik öncesi çocuklar ve menapozdaki kadınlarda akılda tutulmalıdır.

Dermoid kist çok yavaş büyüdüğü için kadınların yarısında bulgu vermez. En sık bulgusu, ağrı, bazen ara kanamalar ve adet düzensizlikleri ve çok büyüyebilen kitleler olduğu için batında ele gelen kitledir.. tanıda US yeterli olmakla birlikte MRI da ayırıcı tanıda oldukça yararlıdır.

Dermoid kistlerde en sık komplikasyon torsiyon ve ardından rüptürdür. Her ikisini de ivedilikle ameliyat etmekte yarar vardır. Torsiyonda over dokusunu nekroz olasılığından ancak ameliyatla torsiyonu düzelterek koruyabiliriz. Rüptürde de batın boşluğuna dökülen içerik oldukça irritan (şiddetli ağrı yapan) ,batın içine yayıldıkça temizlemesi çok zor ve yapışıklığa neden olabilecek bir tabiattadır ve bir an önce batın yıkanarak temizlenmeli ve dermoid kist kapsülü hem torsiyon hem de rüptürde tamamen çıkarılmalıdır Diğer iki komplikasyonu olan enfeksiyon ve habaset şüphesinde de operasyon planlanıp dermoid kist kapsülü çıkarılmalıdır. Kist 10 cm. ye kadar laparoskopik yoldan çıkarılabilir. Ancak 10 cm nin üzerinde için laparotomi (açık cerrahi) yapılabilir. Ancak çoğu kist 10 cm nin üzerinde de olsa laparoskopik çıkarılabilir. Laparaskopi sırasında kist içeriğinin batın içine boşalmadan laparoskopik yoldan çıkarılması mümkün değildir ve batın içi bol miktarda serum fizyolojik ile yıkanır. Tümör markerleri ve kontrastlı MR sonuçları eğer habis tümöre ait işaretler veriyor ise ameliyatın açık yöntemle yapılmasında yarar vardır. Operasyon öncesinde ve sırasında diğer over mutlaka çok iyi kontrol edilmelidir. Eğer iki taraflı ise ve diğer overdeki dermoid kist gözden kaçmışsa bir süre sonra büyüme hızına bağlı olarak tekrar dermoid kist karşımıza çıkacaktır.

---