PLASENTANIN ERKEN AYRIŞMASI (ABLATİO PLASENTA)

 

Gebe kadınların 200 de birinde görülen ve plasentanın arkasında ‘’desidua basalis’’ denilen gölgede kanama ile oluşan plasentanın erken ayrılması literatürde ‘’ablatio plasenta’’ ya da ‘’abrubtio plasenta’’ olarak anılmaktadır. Anne ile fetus arasında fetusun yaşamsal gereksinimini karşılayan plasental dokunun arkasında kanama olması anne ile plasenta ile iletişimi kanamanın şiddeti oranında azaltacak ya da yok eder. Bu da yüksek fetal beslenme sorunu ve kayıp oranlarını beraberinde getirir.

 

Eğer plasentanın arkasında kanama alanı var ama plasenta arkasına hapsedilmiş ve vaginal kanamaya yol açmıyorsa ‘’gizli ayrılma ‘’ adını alır ki daha tehlikeli olan formudur. Plasentanın kenarından ayrılma meydana gelmiş ve kanama vaginal yoldan da dışarı geliyorsa tehlikenin işareti daha önceden gelecek ve yaşanacak tablo tanının daha erken konulabilmesi ile anne-bebek yaşamını daha az riske sokar.

 

PLASENTANIN ERKEN AYRIŞMASI İLE İLGİLİ RİSK FAKTÖRLERİ

 

1)Yüksek parite: Doğum sayısı artan kadınlarda ablation plasenta oranları da artar.

2)İleri anne yaşı: İleri anne yaşında sadece yaş mı yoksa doğum sayısının artması da etkin midir bilinmemekle beraber riskin arttığı görülür.

3)Sigara: Sigara içen kadınlarda riskin iki katına çıktığı bilinir.

4) Kokain kulanımında da risk artar.

5)Daha önceki gebelik ya da gebeliklerinde ablatio plasenta varlığı ikinci gebelikte %10-15 üçüncü gebelikte ise %25’e ulaşan risk oranlarını işaret eder.

6)Erken membran rüptürü olarak adlandırılan amnios zarlarının yırtılarak erken sularının gelmesi de üç kat artış ablatio plasenta varlığı ile beraberdir ve suların geldiği süre 24 saati aşıyorsa risk daha belirgin olarak artar.

7)Kadının suları geldiğinde ikiz gebelik  ya da amnios sıvısının normalden fazla olduğu polihidramnios durumunda rahim içi basıncın hızla azalması da rahim kasılmasını provoke ederek ablatio plasenta riskini artar.

8)Gebelik hiperansiyonu ve preeklampside de damar basınçlarının artması ablatio plasenta olasılığını artırır.

9)Yaralanmanın şiddeti ie ilgili olarak batın travması da risk faktörüdür ve hafif yaralanmalarda %1-5 olan risk şiddetli yaralanmalarda %50 ye ulaşabilir.

10)Trombofililer olarak adlandırılan  ve gebelik öyküsünü negatif etkileyen pıhtılaşma bozuklukları da ablation plasenta sıklığının artmasında etkendir.

11)Alfafetoprotein yüksekliğinde fetusa ait nedenler ekarte edildiğinde plasentanın yapışıklık anomalileri ve erken ayrışma olasılığı akla gelmelidir.

 

ABLATİO PLASENTA TANISI

 

Plasentanın yerleşim anomalilerinde farklı olarak plasentanın erken ayrışmasında tanıda en önemli kriter gebe kadının klinik bulguları ve semptomlarıdır. Kadının temel şikayetleri:

*vaginal kanama

*rahim kasılması

*gerginlik

*ve karın ağrısıdır.

Hafif ayrışmalarda doğum sonrası plasentanın incelenmesine kadar durum anlaşılmayabilir. Ancak klinik bulgular ve kadının şikayetleri hafiften ağıra bütün vakalarda tanı koydurucudur. Doğal olarak ayrışmayı erken doğum fetusun sıkıntısı ve belki de fetusun kaybı izleyebilir.

Ağrı şiddetli ayrışmalarda ani, keskin ve şiddetli olabilir. Plasentanın erken ayrışmalarında kadınların yarısında doğum eylemi de başlar ve doğum ağrısı ile plasentanın ayrışma ağrısı ayırt edilemeyebilir. Buradaki fark plasentanın erken ayrışmasında ağrının sürekli olması ve doğum ağrısının ise 10 dakikada 2 veya 3 defa gelmesidir. Ağrıya eşlik eden kaygı hissi, halsizlik, bulantı, huzursuzluk susama hissi de olabilir.

Plasentanın erken ayrıştığı vakaların yarısında 36 haftanın öncesinde koyu renkli ve pıhtısız kanama izlenebilir. Kanama ve ağrının birlikte olması tanıyı kolaylaştırır.

Kanamanın şiddeti fazla ise kan basıncında düşme nabız sayısında artış, şuur bulanıklığı, çarpıntı gibi şok bulguları karşımıza çıkabilir. Bu vakalarda tipik olarak rahim taş gibi sertleşmiş ve fetus elle hissedilemez durumdadır. Fetusun kalp atışları bradikardik olabilir veya saptanamayabilir.

Plasentanın erken ayrışması durumunda %30 kadında yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu izlenebilir ki bu durum anne kaybı olasılığını artıran en önemli faktörlerden biridir.

Aslında plasenta ayrışması kanaması tipik olarak pıhtısızdır. Ancak vaginal muayenede pıhtılı kanama da görülebilir. Eğer kadının suları da gelmişse kanlı su gelmesi söz konusu olacaktır.

 

Ultrasonografi tanı için çok tipik olmasa da erken ayrışmaya plasenta previanın eşlik edip etmediği, kanama lokalizasyonu ve kanama alanının genişliği ile ilgili bilgi verebilir. Bu arada fetus hızla yaşamsal parametreleri, gebelik haftası ve iyilik hali açısından değerlendirilmelidir.

 

ABLATİO PLASENTA TEDAVİSİ

 

Tedavide yaklaşım plasental ayrışmanın şiddeti, kanama miktarına bağlı olarak kadının genel durumu, fetusun durumu, gebelik haftası gibi çok sayıda değişkenle yönlendirilir.

Ne anne ve ne de fetus için risk olmadığında emin olunursa fetus için zaman kazanmak ve pematürite ile ilgili riskleri azaltabilmek için çok yoğun izlem altında beklenebilir. Ancak izlem sırasında her zaman şiddetli kanama ile fetusun kaybedilebileceği ve annenin de komplikasyonlarının artabileceği göze alınmak durumundadır.  İzlem mutlaka tam teşekküllü bir hastanede yapılmalı ve anne için gerekli kan ürünleri hazır bulundurulmalıdır. Hafif ayışma olan bu grupta doğum kararı verilirse sezeryan mutlak endikasyon değildir. Vaginal doğum denenebilmekle beraber rahim kasılmaları sırasında ayrışma ve kanama alanının genişleyebileceği daima akılda tutulmalı ve acil sezeryan koşulları hazırda tutulmalıdır.

Plasental ayrışma izlem tedavisine çoğunlukla izin vermeyecektir. Bu durumda eğer fetusta sıkıntı ve stress varsa acil sezeryan planmalıdır. Ancak eş zamanı olarak kadının hemodinamik dengesi, kan ürünleri ve pıhtılaşma faktörleri de hızla değerlendirilip replase edilmiş olmalıdır. Plasental ayrışmaların %30 una yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğunun eşlik etmesi kanamanın yaratabileceği şokla mücadele kadar önemlidir. Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğunda sezeryan da cerrahiye bağlı kanama risklerini artırabilir. Fetus için dinamik davranmak çok önemlidir. Ancak yapılan çalışmalar ne kadar erken hareket edilirse edilsin  canlı doğan fetusların %15’ inin hayatta kalamadığını gösterir.

Eğer fetus kaybedilmiş ise kadına sezeryan uygulamak anne için kanama riskini artırır. Kadının hemodinamik durumu ve kan ürünleri ile pıhtılaşma faktörlerinin değerlendirilmesi yanı sıra amnios kesesi açılmalı ve prostagladinler ve oksitosin ile vaginal doğum gerçekleştirilmeye çalışılmalıdır. Fetusun ölümü durumunda doğum için zaman sınırlaması yoktur. Kadının sıvı ve kan ürünleri desteği doğum zamanlamasından bağımsız olarak kadının sağlığı ile ilgili sonuçları etkileyecektir.

Bu arada preeklampsi veya hipertansiyon neden olarak düşünülüyorsa bu gruba yönelik rutin önlemler de eklenmelidir. Uzun süreli erken membrane rüptüründe su kesesi uzun süredir açık olduğu için geniş spektrumlu antibiotikler planlanacaktır.

 

ABLATİO PLASENTADA KOMPLİKASYONLAR

 

Annede şok, damar içi yaygın pıhtılaşma bozukluğunun yanı sıra hemodinamik dengenin şok ya da şok öncesi durum nedeniyle böbrek gibi uç organ beslenmelerini bozabileceği bilinmektedir. Bu yüzden bütün organ sistemleri titizlikle takip edilir.  Pıhtılaşma bozuklukları ve rahim kaslarının arasına sızan kanamaların yarattığı atoni nedeniyle doğum sonu kanama ihtimalinin arttığı bilinmelidir. Bu arada çiftte kan uyuşmazlığı varsa mutlaka ilk 72 saatte anti-D yapılmalıdır.

---