Rahim Ağzı Kanseri

Human Papilloma Virus
01/09/2016
Over (Yumurtalık) Kanseri
01/11/2016

Ülkemizde kadın jinekolojik kanserlerin arasında rahim ağzı kanserleri 3. sırada, genel kanserlerin içinde 8. sırada gelmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde 2. sırada görülmektedir. Ülkemiz istatistikleri güncel olarak yenilenmemiş ve net olmamakla beraber 2002 yılı için Globocan verileri sıklığı 4/100.000 olarak vermektedir. Yeni istatistikler açıklandığında güncel sıklık hakkında bilgi sahibi olabileceğiz. Sağlık Bakanlığı verilerine göre her yıl yeni 1443 yeni rahim ağzı kanseri tespit edilmekte ve her yıl 556 kadın bu nedenle yaşamını yitirmektedir.

Rahim ağzı kanserinin tek nedeni Human Papilloma Virus-HPV (insan papilloma virusu) olup, rahim ağzı kanserlerinin %99.7 sinde HPV tespit edilmektedir. Siğil virüsü sadece cinsel ilişki ile bulaşmaktadır. 200 ü aşkın HPV tipi içinde 40 kadar tip genital bölgeyi ilgilendirmekte ve zaman geçtikçe yeni tipler tespit edilmektedir.

Siğil virüsü bulaşma olasılığı sağlıklı kadın ve erkeklerde yaşam boyu %50 olarak bilinmektedir. Batı toplumlarında kadınların 2/3 ünün yaşamlarının bir döneminde virüsle karşılaştıkları gösterilmiştir. Ancak virüsün bulaştığı her insanda siğil, kanser öncül yapılar ya da kanser gelişecek gibi bir kural yoktur. Aksine insan vücudu genel bağışıklığı yüksek olduğunda savunma mekanizması oldukça güçlü bir mekanizmadır. Eğer virüs hücre içine girerse, hücre çekirdeğine etki etmeden çoğunlukla enfeksiyon kendiliğinden alt edilecektir. Ancak hücre içine girdikten sonra hücre çekirdeği içine etki ederse çekirdeğin genetik yapısını bozarak kanser öncül lezyonlar ve kansere neden olabilmektedir. Bu noktada kişinin genel sağlığı ve bağışıklığı, virüs yükü (partner sayısı v.s.) ve virüsün karsinojenik tipi önem kazanmaktadır.

Rahim ağzına transformasyon zonu denen alan; rahimin içinden gelen kolumnar epitel ile vaginadan gelen squamoz epitelin birleştiği yerdir ve siğil virüsü bu alanı enfekte eder. Rahim ağzı kanserlerinin %80-90 ‘ı squamoz hücreli kanserler, %10-20 si de rahim ağzının adenokanserleridir. Seyrek olarak ikisi bir arada görülebilmektedir.

Rahim Ağzı Kanseri Risk Faktörleri:

  • Cinselliğe erken yaşta başlamak: 16 yaş ve öncesinde ilk cinsel deneyimi olan kadınlarda rahim ağzı kanseri 29 kat artmaktadır.
  • Çok sayıda partner varlığı
  • Partnerinin çok sayıda partneri olması
  • Korunmasız cinsel ilişki
  • Uzun süreli doğum kontrol hapı kullanımı
  • Çok sayıda doğum yapmış olmak
  • Sigara
  • HIV pozitifliği gibi bağışıklığı düşüren hastalıkların varlığı

risk faktörü olarak sıralanabilir.

Burada cinsellik tek başına risk faktörü gibi görülse de cinsellik yok sayılacak bir olgu değildir ve olamaz. Erken yaşta cinsellik başladığında kadının kendisi ya da partnerinin tek partner olarak kalabilmesi çok olası görülmemektedir. Bu arada kondom kullanımı çok önemli olmakla beraber HPV tip16 ve 18 gibi kanser riski açısından daha riskli olan virüslerin bulaşma olasılığını düşürmektedir. Ancak tip 6 ve 11 gibi daha çok siğil oluşturan tipler penisin ucu kadar kökünde ya da testisleri saran skrotumun üzerinde olabildiği için bulaşım azaltamamaktadır. Virüsün bulaşması için tam olarak cinsel ilişkinin yaşanması şart değildir. Sürtünme şeklinde ilişki ile de bulaş olabilmektedir.
Doğum kontrol hapları ise virüsün rahim ağzında negatif etkisini artıran bir enzim reaksiyonunu kolaylaştırmaktadır.

Şikayetler:

En sık görülen şikayet ilişki sonrası kanamadır. Zaman zaman adet dışına ara kanamalar görülebilir. İlişkide ağrı ya da acı hissi çok daha az görülür. Kötü kokulu akıntı , kanlı akıntı da izlenebilir. Pelvis içinde kitle ya da metastazların yol açtığı ağrı da geç dönemde karşımıza şikayet olarak çıkabilmektedir.

Birçok kadında rahim ağzı kanseri için risk faktörleri ya da rahim ağzı kanseri; hiç şikayeti olmaksızın kontrol amacıyla yapılan smear testi sırasında saptanabilmektedir.

 

Bulgular ve Tanı:

Jinekolojik muayenede gözle görülebilen kanamalı, akıntılı, yaralar, rahim ağzında kitle varlığı söz konusu olabilir.
Ancak bunlar olmadan çok daha erken dönemde pap smear testi ile henüz risk faktörü halinde rahim ağzı lezyonları belirlenebilir.
Siğil virüsünün rahim ağzındaki ilk bulgusu ASCUS (önemi bilinmeyen atipik hücre) varlığıdır. Ascus bulgusundan sonra sırası ile CIN1, CIN2 ve CIN 3 gelmektedir. Bu sıralamada bazal membran denilen ana hücre sınırının üzerinde katmanlar halinde atipik hücreler dizilmektedir. Bu noktaya kadar rahim ağzı kanseri için sadece risk faktörü söz konusudur. Bazal membranı aşan atipik hücre varlığı artık rahim ağzı kanserini ifade edecektir. Burada ascus sonucu çok sık izlenmektedir. Hiçbir işlem yapılmadan 3- 6 ayda bir pap smear yapılabileceği gibi kolposkopi (rahim ağzına özel boya maddeleri eşliğinde mikroskopi ile inceleme) de yapılabilir.Eğer mikroskopik incelemede şüpheli alan varsa kolposkopi altında biyopsi yapılabilir. Eğer kolposkopik muayenede problem saptanmamışsa, 3-6 ayda bir pap smear ile takip edilebilir. Bu arada rahim ağzından HPV DNA bakılması riskin daha doğru belirlenip takibin ve biyopsi kararının da daha doğru verilmesini sağlayacaktır. ASCUS sık rastladığımız ve çoğunlukla kendiliğinden gerileyen bir tanıdır ve iyi takip edilen kadında kaygı nedeni olmamalıdır.
ASCUS-H sonucunda ise yüksek riskli atipik hücreler söz konusudur ve kolposkopi altında biopsi yapılması uygun olacaktır.
CIN1 saptanmış ise kolposkopi altında biyopsi yapılıp, mümkünse HPV DNA da yapılmalı ve dokudaki patolojinin en çok CIN1 olduğundan emin olunmalıdır. CIN1 %60 kendiliğinde iyileşmektedir. Kalan %40’ın büyük çoğunluğu CIN1 durumunda stabil kalmakta ancak %1 ‘i 10 yıl gibi bir izlemde kansere doğru ilerlemektedir. Bu durumda CIN 1 in de kaygıyla karşılanması doğru değildir.

 

Tedavi:

CIN 1 durumunda konizasyon yapılmasına gerek yoktur. Krioterapi ya da elektrokoterizasyon tedavide yeterli olacaktır.

Eğer pap smear ya da ardından yapılan kolposkopik biopside CIN2 veya CIN 3 saptanmış ise rahim ağzının koni şeklinde çıkarılması uygun olacaktır (konizasyon). Burada hem hastalıklı alan çıkarılmış, hem de virüs yükü azaltılmış olacaktır. Ardından takip 3-6 ayda bir düzenlenecektir.

Rahim ağzı kanseri tanısı alan kadında tedavi eğer kanser erken evrede yakalanabilmiş ise cerrahidir. Çok erken evrede basit histerektomi yapılabilir ancak temelde Evre 2A ya kadar radikal histerektomi denilen daha geniş cerrahi uygulanır. Ancak eğer kadının henüz çocuğu yok ve çocuk istiyorsa trakelektomi denilen yöntemle kanserli rahim ağzı çıkarılır ve rahim korunur. Evre 2B den 4A ya kadar radyoterapi ve kemoterapi yapılır. Radyoterapide brakiterapi denilen lokal ışınlama tercih edilebilir. Kombine radyoterapi de uygulanabilir. Zaman zaman pelvik ekzanterasyon gibi agresif cerrahlier gerekebilmekte ve nükslerde tekrar cerrahi, radyoterapi ve ya da kemoterapi gündeme gelebilmektedir. Radikal histerektomi,pelvik ekzanterasyon ve nüks cerrahisi gibi cerrahilerin mutlaka tecrübeli jinekolog onkologlar tarafından, medikal ve radyasyon onkologları ile birlikte karar verilerek uygulanması gerekir.