DOĞUM SONRASI KANAMALARIN SINIFLANDIRILMASI

Doğum sonrası kanamaları değerlendirirken zamanlama açısından iki ayrı bölümde incelemek gerekir,

1) erken dönem kanamalar: ilk 24 saati tanımlar

2) ikincil doğum sonrası kanamalar: ilk 24 saatin sonrası ile ilk altı hafta arasını tanımlar.

Biz öncelikle erken dönem kanamalarla başlayalım…

ERKEN DÖNEM KANAMALAR

Bu dönem doğumun üçüncü evresi olan plasenta ayrılması ve sonrası olan zamanı esas olarak ilgilendirmektedir.Bu dönem fizyolojik olarak ele alındığında rahimin kas dokusu olan myometrium ve gebeliğin yatağını üstlenen desidua; doğumu takiben kasılarak kanama kontrolünü sağlayacak şekilde düzenlenmiştir. Üçüncü aşamada  kasılmalar güçlü ve uzun sürelidir. Bu kasılmaların etkisiyle plasentaya olan kan akımı kesilip plasenta ve ekleri ayrılır.

Plasentanın ayrılması ile ilgili iki ayrı lokalizasyon vardır. %80 gibi bir çoğunluğu içeren Schultze tipi ayrılmada kanama plasentanın santral bölümünde gerçekleşir. %20 sıklıkla gerçekleşen Duncan tipi ayrılmada ise ayrılma kenardan başlar ve nispeten daha fazla kanamaya neden olduğu sanılmaktadır. Klinik uygulamada ayrışma türünü tahmin etmek ve buna müdahale etmek mümkün olmadığından bu ayrım kadın açısından bir anlam taşımaz.

Plasentanın ayrılması ve sonrası süreçte rahimin kas dokusu olan myometrium kasılır kas lifleri ‘’canlı düğüm’’ gibi davranarak küçük atardamar ve toplardamarları basıya uğratarak lümenlerini yani boşluk ve ağızlarını kapatır. Aynı zamanda rahimin kasılarak bir duvarının diğerine basısı sayesinde de kanama kontrolünün elde edildiği düşünülmektedir.

Doğum sonrası kasılma ve kanama kontrolünü sağlayan mekanik işlevi temelde iki hormon üstlenir:

1) oksitonin

2) prostaglandinler

Genel tanımlamada oksitosin; oksitosin reseptörlerine etki ederek uterus kasılmasını sağlar. Uzun zamandır da bu mekanizma le doğum sonrası kanamalarda tedavi edici olarak kullanılmaktadır.

Doğum eylemi sırasında oksitosin dalgalar halinde salgılanır. Bu dalgalanmaların sıklığı ve süresi sürekli bir artış gösterir. Oluş mekanizması bilinmemekle beraber gebelik ve doğum eylemi sırasında rahimin kas dokusunda oksitosin reseptör sayısı artmaktadır.

Uzun yıllardır doğum sonu kanamadan korunmak ve kanamayı tedavi etmek için oksitosin başarıyla kullanılmaktadır. Ancak doğum eylemi sırasında rahim kasılmalarını artırmak için oksitosinin kullanımı eylemin üçüncü aşamasında atoni kanaması olarak tabir ettiğimiz kanama olasılığını da artırmaktadır. Muhtemelen bunun nedeni fizyolojik olarak ataklar haline salınan oksitosinin sabit hızla verilmesi ile oksitosin reseptör duyarlılığının azalması ile ilgilidir. Suni sancı olarak tanıdığımız oksitosin kullanımının endikasyon ve kullanım süresi doğum sonu atoniye neden olmayacak biçimde ayarlanmalı ve endikasyon dışında kullanılmamalıdır.

İkinci hormon olan prostaglandinlerin en iyi bilinenleri prostaglandin F ve prostaglandin E2 alfa dır. Rahim içindeki desidua dokusu, plasenta ve zarlarda üretilen prostaglandinler myometrium denilen rahim kas liflerinde şiddetli kasılmaya neden olmaktadır. Bu grup hormonun kasılma yaratıcı etkisi gebelik haftasına bağlı değildir. Bir çok çalışmada doğumun üçüncü evresinde yüksek miktarda prostaglandinin salgılandığı ve zarların ana üretim yeri olduğu belirtilmektedir.

Doğumun başlaması ve doğum sonrası kanamaların kontrol edilmesinde oksitosin ve prostaglandinlerin birlikte çalıştığı ve etkileşim içinde oldukları gösterilmiştir.

Doğum sonu kanama kontrolü fizyolojisinde son olarak pıhtılaşma mekanizmasının etkinliği vurgulanmalıdır. Doğum öncesinde de sonrasında da pıhtılaşmayı sağlayan ve pıhtıyı eriten maddeler üzerinde hassas değişiklikler oluşmaktadır. Doğum sonu kanamayı önlemek için temel faktör küçük atardamar ağızlarının pıhtı tıkaçları ile tıkanmasıdır. Ender görülen Von Willebrand hastalığına faktör VIII eksikliği görülür ve doğum sonu kanama hızı %15‘e ulaşmaktadır.

Doğum sonrası kanama nedenlerinin %75-90‘ını doğum sonrası atoni oluşturur. %20 sinde ise neden; doğum kanalı yaralanmaları (rüptür; rahimin yırtılması, inversiyon: rahimin eldiven parmağı gibi ters dönmesi ve doğum kanalı yırtıkları) dır. %3 oranında ise doğuştan ya da sonradan edinilen pıhtılaşma bozuklukları gelmektedir.

Atoni kanaması 

Doğum sonrası rahimin kasılamayarak içindeki damar ağızlarını kapatamaması nedeniyle oluşur. Ancak gebeliğin son dönemlerinde plasentada dakikada 1000ml kan geçtiği düşünülürse bu miktar kadının dolaşımında mevcut kanın 1/5 ini ifade edecektir. Böyle bakıldığında atoni kanamasının ciddi bir acil durum olacağı apaçık görülmektedir.

Sıklığı artıran en önemli neden daha önce atoni kanaması geçirmiş olmaktır (relatif risk 3.3 civarındadır).

Rahimin kasılamaması plasenta parçalarının içeride kalması ile yakından ilgili olabilir. Bu parçalar plasentadan parçalanarak  kalabileceği gibi suksenriat lob denilen ayrı minik plasental parça ile de ilgili olabilir. Kalan plasental parçalar rahim kasılmasına mekanik direnç ortaya çıkararak kasların kasılmasına engel olur ve damar ağızları açık kalır. Ancak olguların çoğunda da plasenta parçalarının içeride kalmasının nedeni rahimin etkisiz ve düzensiz kasılmasıdır. Dolayısıyla atoni kanamalarında kaçınılmaz sonuç olarak plasenta parçaları içeride kalıyor olabilir.

Doğum öncesinde rahimin gerilmesine neden olan  çoğul gebelik, polihidramnios gibi durumlar ile 3. evrede gerilme nedeni olan myomlar da atoni kanaması riskini artırmaktadır. Gerilme nedeni olan bu durumlarda doğum sonrası etkisiz ve düzensiz rahim kasılmaları atoni olasılığını artırmaktadır.

Nadir olarak rastlansa da ablatio plasenta denilen plasenta arkası kanamalarda kan damar dışında rahimin kas lifleri arasına sızar ve ‘’couvelaire’’ uterus denilen durumu oluşturarak kasılma düzenini bozar ve atoni nedeni olabilir.

Korioamnionit olarak adlandırılan amnios sıvısı ve zarların enfeksiyon tablosu rahimdeki kas liflerinin düzenli ve etkili kasılma mekanizmasını bozarak doğum sonrası atoni nedeni olarak karşımıza çıkacaktır.

Uzayan doğum eylemi de oksitosin reseptör doygunluğuna neden olarak atoni kanaması sıklığını artırmaktadır.

Doğum sonrası kanama nedenlerini oluşturan faktörlerden biri olan plasentanın yerleşim anomalileri kendi adındaki linkte anlatılacaktır.

Atoni tedavisi

Doğum sonu kanamalarının yönetiminde kadının kan kaybının giderilmesi ve öncelikle kanamanın nedenine hakim olunması gerekmektedir. Nedene yönelik tedavinin yanı sıra, oksitosin ve ülkemizde bulunmayan prostaglandinler kullanılır. Bu arada hızla kan ve kan ürünlerinin tedarik edilmesi gerekir. Kanamaya medikal tedavilerle hakim olunamıyorsa cerrahi tedavi ile hipogastrik arter bağlanmasından histerektomiye dek uzanan yaşam kurtarıcı girişimler gerekebilir.

GEÇ DÖNEM (İKİNCİL DOĞUM SONRASI KANAMALAR)

İlk 24 saatin sonrası ile 6 hafta arasını kapsayan bu dönem kanamalarında  erken doğum sonrası kanamalarından farklı olarak kanama miktarı için bir standart tanımlama yoktur. Miktarı biraz fazla lohusalık kanamasından şiddetli kanamaya kadar değişen bir spektrum gösterir. Sıklığı %1 civarınadır.

Aynı birincil doğum sonrası kanamalarda olduğu gibi ikincil doğum sonrası kanamalarda da en sık neden uterus atonisidir. Atonini en sık iki nedeni de rahim içinde parça kalması (rest plasenta) ya da rahim içi dokunun enfeksiyonu (endometrit) dur. İlkinde plasenta parçaları mutlaka temizlemeli, ikincisinde de etkin, protokollere uygun  ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavileri yapılmalıdır. Endometrit tablosunda kötü kokulu akıntı, annede ateş ve muayene sırasında rahim hassasiyetinin saptanmasıdır. Laboratuvar bulguları da tanıda yardımcı olacaktır. Her iki durum arasında ayırıcı tanı yapmak zaman zaman zor olabilir ve iki durum aynı anda sıklıkla bir arada bulunabilir.

Geç dönem kanamalarının önemli nedenleri arasında gözden kaçmış vaginal yırtıklar ve hematom alanları yer alır. Özelikle uzun süren doğum eyleminde, vakum kullanılan müdahaleli doğumlarda ve baş pelvis uygunsuzluğunda daha sık karşımıza çıkmaktadır. Tamiri yapılan epizyotomi alanının enfeksiyonu ve yaranın açılması da kanama tablosu ortaya çıkarabilir. Nedene göre uygun zamanda cerrahi düzeltme yapılmalıdır.

Plasentanın yapışma anomalilerinde plasentanın içeride bırakılarak rahimin kapatıldığı durumlarda plasentanın kendiliğinden ya da metotreksat yardımı ile rezorbe olması beklenirken şiddetli kanama gerçekleşip histerektomi gerekebilir.

Myomlar da özellikle submuköz olanlar ya da gerilme etkisini artıran büyük myomlar geç dönem kanamalarda etkin olabilirler. Toplar damar ve atar damarlardaki anomaliler de mol gebeliklerinde, önceden geçirilmiş kürtaj ve sezaryen öyküsünde ve rahim ağzı kanserinde karşımıza çıkabilmektedir.

Sezaryen sırasında pelvis damarlarının zarar görmesi sonucu oluşan hematomlar ve tamir edilmiş sezaryen yerinin enfeksiyonla ayrılması da kanama nedeni olabilir. İlk durum sıklıkla cerrahi onarım gerektirir. Ancak sezaryen yeri enfeksiyonu antibiyotik tedavisine çoğunlukla iyi cevap vermektedir.

Koriokarsinoma olguları da geç dönem kanama ile karşımıza çıkabilir.

Von Willewbrand hastalığı (faktor VIII eksikliği), hemofili taşıyıcıları ve faktör XI eksikliğinde kadında hem erken hem de geç doğum sonu kanamalar izlenebilir. Gebelik sırasında pıhtılaşma meylinin artması kadını erken dönem kanamadan koruyabilir. Ancak pıhtılaşma faktörleri azalında geç dönem kanamalar daha sık ortaya çıkacaktır. Bu kanamalar ancak doğum ve major travmalar ile ortaya çıkabileceğinden doğum sonrası kanama ile tanı alabilirler.

Tedavinin genel amacı öncelikle hızla kadının yaşamsal parametrelerini belirleyerek düzeltmektir. Aynı zamanda neden ortaya konularak tıbbi ya da cerrahi tedavi düzenlenmelidir. Başvuru anında kadınlar genelikle erken dönem doğum sonrası kadınlara göre daha iyi durumdadır. Ancak şok tablosuna kadar giden ağrı tablolar ile de başvurabilirler. Kadınların %95 i ilk bir ayda başvurur. Klinik detaylı değerlendirmeler yanı sıra laboratuvar ve görüntü yöntemleri de hızla değerlendirilmelidir. Tedavi de hızla nedene yönelik olarak tıbbi ya da cerrahi olarak ya da kombine biçimde planlanmalıdır.

---