Gebelik Kolestazı

 

Gebeliğin ikinci yarısında ortaya çıkan gebelik kolestazında şiddetli kaşıntı, anne kanında safra asitleri yüksekliği ve anne karnındaki bebek için artmış riskler söz konusudur. Gebeliğe bağlı karaciğer hastalıklarının en sık görülenidir. İlk defa 1883 yılında  Ahlfeld tarafından tanımlanmıştır.

 

Sıklığı coğrafi bölgelere göre değişim göstermektedir. Amerika’da 1/100000-3/1000 arasında değişirken, İngiltere’de 7/1000 ve İskandinavya’da 1-2/100 sıklığında görülmektedir. Şili’de sıklık %15 iken, Amerika,İsveç ve Fransa ‘da sıklığı az bildirilmektedir.

 

Sıklığın arttığı durumlar;

*Önceki gebelikte kolestaz öyküsü

*İkiz gebelikler(%20-22)

*Yardımcı üreme teknikleri ile oluşan gebelikler(%2.7)

*35 yaş üstü gebelik

*Hepatit C varlığı

*Kadının kendisinde ve ailesinde safra taşı öyküsü varlığıdır.

 

Gebelik kolestazının nedenleri birden fazla faktörün etkileşmesi ile açıklanmaktadır. Burada genetik, hormonal, çevresel ve beslenme faktörleri kolestaza katkıda bulunabilmektedir.

 

Beslenme

Beslenmede selenyum eksikliğinin kolestaz sıklığını artırdığı düşünülmektedir. Selenyum; karaciğer enzimlerinin çoğu için işlevsel etkileri olan bir kofaktör görevi görür ve eksikliğinde safra oluşumu ve salgısında problemler saptanabilmektedir.

 

Genetik Faktörler

Safra kanallarındaki taşıyıcı proteinleri etkileyen birtakım gen mutasyonları safra asitlerinin taşınmasını  etkileyip birikmelerine neden olabilmektedir.

Yüksek sıklık saptanan coğrafi bölgelerde kolestazlı kadınların %50 sinde aile öyküsünde kolestaz mevcuttur. Bu da genetik geçişte otozomal dominant geçişi olduğunu desteklemektedir.

 

Hormonal etkiler

 

Gebelik kolestazının östrojen ve progesteron hormon yüksekliği ile ilgili olabileceğini gösteren çok sayıda doğal kanıt vardır. Burada gebeliğin ikinci yarısında, çoğul gebeliklerde sıklığın artması ve gebelik kolestazı geçiren gebelerde sonradan doğum kontrol hapları kullanıldığında safra asiti yüksekliğinin tekrar etmesi bu kanıtlardandır. Bu hormonların hepsi karaciğerde metabolize olmakta ve metabolizma sonrası ortaya çıkan ürünlerin safra kanalı hareketlerini etkilediği düşünülmektedir. Burada progesteronun etkisinin östrojene göre daha fazla olduğunu düşünen yayınlar da vardır.

Gebelik sonrası bulguların hızla yok olması da hormonal nedenlerin varlığını desteklemektedir.

 

Bulguları ve laboratuar değerlendirmesi

 

Temel bulgu kaşıntıdır ve genelikle laboratuar bulgularından daha önce ortaya çıkar. Kaşıntı bütün gün ve yaygın olarak seyredebileceği gibi, daha sıklıkla geceleri yoğun ve avuç içi-ayak tabanlarında yoğun olarak karşımıza çıkabilmektedir. Genellikle ikinci trimesterde ortaya çıkar. Çoğul gebeliklerde hormon aktivitesi yüksek olduğundan ilk trimesterde de kaşıntı ortaya çıkabilmektedir. Kaşıntılı gebelerin sadece %10 unda sarılık görülür.

Kaşıntının ardından yapılan testlerde karaciğer fonksiyon testleri(transaminazlar) yüksek bulunmaktadır.

Gebelik kolestazı tanısında en duyarlı belirteç serumda bakılan total safra asitlerinde saptanan yüksekliktir. Bunun dışına transaminazlar, alkalen fosfataz, gama glutamil transferaz ve bilirubinler de laboratuarda değerlendirilir.ALT ve AST olarak adlandırılan transaminaz değerleri 2-10 at artmıştır. Hastaların %40 ında ALT 10 katından faza artabilir. Ancak %50 hastada gamaglutamil transferaz değeri yükselir. Yine hastaların %10-20 sinde bilirubin değerleri yüksek saptanabilir.

 

Ayırıcı tanıda viral hepatitler, HELLP Sedromu ve gebeliğin akut yağlı karaciğeri ekarte edilmelidir. Zira sayılan  bu hastalıklada annenin de fetusun da izlemi,hastalıkların seyri ve riskleri ile hastalıkların yönetimi tamamen farklı olacaktır.

 

Anneye ait etkiler

 

Gebelik kolestazında gebelik sonlandırıldıktan birkaç gün sonra karaciğer enzimleri düşmekte ve şikayetler gerilemektedir. Gebelikten sonra karaciğer enzim yüksekliği devam ediyorsa bu artık gebelik kolestazı ile ilgili değildir ve altta yatabilecek diğer karaciğer hastalıkları araştırılmalıdır. 

Doğum sonrasında doğum kontrol hapları kullanımında kolestazın tekrar edebileceği akılda tutulmalıdır.

Gebelik kolestazı geçiren kadında bir sonraki gebelikte kolestaz geçirme olasılığı %45-70 olarak verilmiştir.

 

Fetusa ait etkiler

 

Gebelik kolestazında fetusa ait etkiler anneyle kıyaslandığında daha önemli ve kötü sonuçlar doğurabilecek niteliktedir.

Mekonyumlu amnios sıvısında artış, fetal distress denilen bebeğin anne karnında oksijenlenme sıkıntıları, prematüre doğum eylemi ve ani bebek kaybı gibi sorunlar kolestazda normal gebeliklere kıyasla daha yüksek sıklıkla karşımıza çıkmaktadır.

Gebelikte kötü seyir %90 olasılıkla 37 hafta sonrasında görülmektedir. Bu yüzden 37 hafta ve öncesinde kolestazlı gebeliklerde gebeliğin sonlandırılması kötü fetal sonuçların son yıllarda azatılmasını sağlamıştır.

Gebelikte kötü fetal sonuçlar gebelik kolestazının şiddeti ile doğru orantılıdır. Total serum safra asitleri düzeyi 40nmol/L nin altındaysa fetal riskler daha az görülmektedir.

Normal gebelik seyrinde mekonyum içeren amnios sıvısı ile karşılaşma sıklığı %15 olarak bildirilmiş, bu oran kolestazda %16-58 civarında saptanmıştır.

Prematüre doğumun mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber gebelik kolestazında oksitosin reseptör aktivitesinin arttığı bilinmektedir. Kaşıntı ve yüksek saptanmış safra asitleri prematüre doğum eylemi habercisi kabul edilmelidir.

Anne karnında ani bebek kaybı sıklığı eskiden %10-15 iken günümüzde %3.5 gibi bir orandadır. Burada ursodeoksikolik asit tedavisi, sık fetal takip(NST ve ultrasonografi ile), biokimyasal analizlerin daha sık yapılası ve 37-38 haftada gebeliklerin sonlandırılması fetus kaybı oranlarını büyük ölçüde azaltmıştır.

 

Tedavi

      

Gebelik kolestazında tedavide amaç; hem annenin kaşıntısının azaltılması ve laboratuar bulgularında iyileşme sağlanması, hem de fetusa ait risklerin azaltılmasıdır.

Tedavide pek çok ajan denenmiş olmakla beraber en umut verici tedavi ursodeoksikolik asit olarak görülmektedir. Kolestiramin anneye ait etkileri azaltabilmekte ancak fetal etkiler açısından iyilik sağlayamamaktadır. Aynı zamanda kolestiramin ile bulantı, kusma ve K vitamin emilim eksikliğine bağlı anne ve bebekte kanama meyli artışı görülebilmektedir.

Ursodeoksikolik asit insanlardaki safra asitlerinin %5 ini oluşturan  doğal bir safra asitidir. Anneye ya da fetusa ait belirgin bir yan etkisi yoktur. Etkisi üç mekanizma ile gerçekleşmektedir. İlk mekanizma safra asidi salınımını azaltmasıdır. Bu yolla anne kanında saptanan safra asidi ve bilirubin düzeyleri düşmektedir. Diğer iki mekanizma ise safra kanalı hücreleri ve karaciğer hücrelerinin safra asitlerinin toksik etkilerinden korunmasıdır. Bu tedavi edici özelliklerin hepsi diğer tedavi seçeneklerinden üstün görünmektedir.

Fetusa ait etkiler tartışmalıdır. Prematüre doğum, mekonyumlu amnios sıvısı ve fetal distress sıklığının ursodeoksikolik asitle azaldığını göstere yayınlar olsa da henüz fetal etkilerin iyileştiğine dair net kanıt bulunmamaktadır. Ursodeoksikolik asit dışındaki ilaç seçeneklerinde de fetal etkilerde iyileşme saptanmamıştır.

Gebelik kolestazında gebeliğin izlemi ve tedavide amaç; anneye ait şikayetlerin azaltılıp, annenin konforunun sağlanması,  bebeğe ait prematüre doğum, fetal distress ve mekonyumlu amnios sıvısı oranlarının azaltılmasıdır.

Gebelik kolestazı tanısı konduğunda rutin olarak ursodeoksikolik asit başlanması kabul gören tedavi seçeneğidir.

Gebelik takibinde standart bir yol önerilmemekle beraber kolestaz saptanan gebeliğin artık yüksek riskli gebelik olduğunun algılanması gerekir. Bu nedenle gebelik takibinde daha sık olarak ultrasonografi ile fetus değerlendirilir ve non stress test (NST) uygulanır. Prematüre doğumu getireceği riskler ile anne karnında kayıp riski her vaka için ayrı ayrı değerlendirilmeli ve laboratuar verileri ve fetusa ait verilerle beraber uygun doğum zamanlaması kararlaştırılmalıdır. NST ve fetal biofizik profil takibinin anne karnında bebeklerin ani ölüm riskini tahmin etme olasılığının olmadığını bilmekteyiz. Bu anlamda takip ve testler fetusun ani ölüm olasılığını öngörememektedir. Fetusun ani kaybı genellikle akut oksijensizlik nedeniyledir. Bu bebeklerde kronik oksijensizlik bulgularına rastlanmamaktadır. Fetuslar sıklıkla normal gebeliklerdeki gibi kilo almakta ve büyümekte ve umbilikal arter doppler değerleri de sıklıkla normal saptanmaktadır.

Fetal ölüm sıklıkla 37 hafta ve sonrasında görüldüğü için gebelik kolestazı olan kadında 37-38 hafta civarında doğumu planlamak gerekmektedir. Sınırda prematüre doğumu göze almak gerekebileceği için doğum zamanlaması riskler hesaplanarak tamamen kişiye özel kararlaştırılmalıdır.

 

 

---