Gebelik ve Obezite

 

Obezitenin tanımı klasik olarak; vücut ağırlığının boy uzunluğu ile ilgili standardın üzerindeki artışıdır.Vücutta bu bağlamda yağ dokusu artışı gerçekleşmektedir. Kadınlarda daha sık görülür. Bu sıklığın artışında en önemli neden gebelik öncesi, sırası ve emzirme döneminde alınan kilolardır. Obezite sıklığı; çevresel koşullar, genetik meyil ve sosyoekonomik farklılıklarla değişebilir. Obezite genel olarak kalp-damar hastalıkları, hipertansiyon ,diyabet ,solunum problemleri,eklem problemleri ve hatta bazı kanser türleri ile ilgilidir. Gebelik öncesi ve gebelikte görülen obezite ise hem anneyi hem de bebeği ilgilendiren komplikasyonlarla beraber seyredebilir.

Gebelikte yeterli ve dengeli beslenmek anne karnındaki fetusun bedensel ve zihinsel gelişimi için çok önemlidir. Bu konunun öneminin algılanması gebelik öncesi kilo düzenlemesi yapmak gerekliliği ile başlamaktadır.

Obezite tanımlamasında bahsedilen boy ve kilo arasındaki ilişki vücut kitle endeksi olarak tanımlanır(BMI;body mass index). 20 ile 40 yaş arası kadınlarda obesite görülme oranı %20-35 arasındadır. Doğurganlık çağındaki kadınlarda da obezitenin ağır formları giderek artış göstermektedir.

 

Obezitede anneye ait riskler

 

*Glukoz metabolizma bozuklukları:

Plasentanın gebelikte bebeğe giden karbonhidrat oranın yüksek tutarak bebeğin kilo akımına fizyolojik destek yarattığını biliyoruz. Bunu insan plasenta laktojen hormonu aracılığı ile düzenlemektedir. Gebeliğe yüksek kilo ile başlayan ve/veya gebelikte aşırı kilo alan kadınlarda glukoz metabolizması normal kilodaki adaylara göre daha sık olarak bozulmaktadır.

Gestasyonel diyabet olarak anılan gebelik diyabeti obes kadınlarda daha sık olarak karşımıza çıkabileceği için gebelikte bu grubun erken dönemde açlık kan şekeri ile değerlendirilmesi ve gebeliğin ilerleyen haftalarında en geç 28 haftaya dek 100 gr glukoz yükleme testi ile değerlendirilmesi gerekmektedir. Yükleme testinin 12 hafta civarında ve sonra 24-28 hafta arasında yapılmasını öneren yayınlar da vardır. Çoğunlukla 22-28 hafta arasında yapılan tek yükleme testi kullanılmakta ve yeterli olmaktadır. Ancak aile hikayesinde diyabetik yakını olan, 35 yaşın üzerinde, daha önceden gebelik diyabeti yaşamış ya da 4000 gr ın üzerinde bebek doğurmuş obez kadınlarda daha erken haftalarda da yükleme yapılabilir.

Gebelik diyabeti gelişen kadınlarda hipertansiyona meyil artmıştır. 4000 gr üzerinde iri bebek meyli de arttığı için vaginal doğum zorlukları, ilerlemeyen doğum eylemi, doğumda bebeğin omuz takılması sıklığı artmaktadır. Tam aksine düşük kiloda bebek görülme sıklığı da artmıştır. Amnios sıvısının aşırı artışını ifade eden polihidramnios gebelik diyabetinde daha sık görülmektedir. Diyabetik gebeliklerde anne karnında ve doğum sırasına ‘’fetal distress’’ daha sık gelişmekte ve yakından takip gerektirmektedir.

Gebelik  diyabeti gelişen obez kadınlarda ileri yaşlarda tip 2 diyabet gelişme sıklığı da artmaktadır.

Bu grupta beslenme uzmanı desteği, gerekirse endokrinoloji uzmanı konsültasyonu, düzenli kan şekeri takibi ve her gün düzenli yürüyüş yapılması önerilmektedir.

Bunların dışında obezitenin insulin duyarlılığı üzerine negatif etkileri nedeniyle ovulasyon sorunları daha sık görülmekte ve gebe kalmakta birtakım zorluklar yaşanabilmektedir.

 

*Gebeliğin hipertansif hastalıkları:

 

Normal kiloda gebeliklere obes gebelikler karşılaştırıldığında hipertansiyon riski belirgin olarak artar. Bu kapsamda mevcut hafif hipertansiyona gebelik eklendiğinde tablo ağırlaşabilir ya da öncesinde hipertansiyon yok ilen gebelik hipertansiyonu ortaya çıkabilir. Preeklampsi ve eklampsi de obes kadınlarda artış göstermektedir.

Her ne formda olursa olsun hipertansiyon gebeliği komplike eder. Plasentadan bebeğe giden kan akımı azalabileceği için fetusta büyüme kısıtlılığı gelişebilir. Plasenta arkasına kanama olabilir(plasental dekolman) ve bu durum hem fetus , hem de anne için yaşamı tehdit eden bir acildir. Preklampsi ve eklampside ise karaciğer, böbrek, beyin etkilenebilir ve yine bebek stres altına girebilir.

İdeal olan gebelik öncesi mümkün olduğunca kilo vermeye çalışmaktır. Gebelikte ise düzeni tansiyon takibi, stres yaratan durum ve ortamlardan uzak durmaya çalışmak, tuz kısıtlaması ve kilo alımının kontrol altına alınması gerekli önlemlerdir. Gebelikte hipertansiyon saptandığında fetus amnios sıvısı miktarı, doppler analizleri ve non stress test ile yakından takip edilmelidir.

 

*Gebelikte kilo kazanımı;

 

Normal kiloda gebeliklerle oranlandığında obezitesi olan anne adayları gebelikte daha az kilo almaktadır. Bir çalışmada obez kadınların %32 sinin ortalama 5.5 kilo aldığı ortaya çıkmıştır. Bu durum hipertansiyon ve diyabet açısından riskleri azaltmakla beraber yetersiz beslenme olasılığı nedeniyle fetusun büyüme kısıtlılığı olasılığını artırıyor olabilir. Ancak eğer kadın dengeli ve düzenli besleniyor, yağ ve karbonhidrattan uzak duruyorsa fetal büyüme bu durumdan fazlaca etkilenmeyecektir.

 

*Zor ve travmatik doğum eylemi;

 

Glukoz metabolizma bozuklukları gelişen obez kadınlarda iri bebek de gelişmişse ilerlemeyen doğum eylemi, zor doğum ve bebeğin omzunun takılması ile karşı karşıya kalınabilir. Sezeryan gerekliliği obezitesi olan kadınlarda 1-3 kat artmıştır. Sezeryan  durumunda ise yara yeri iyileşme zorlukları, yara yeri enfeksiyonu, yağ nekrozu ve artmış emboli riski söz konusudur.

Sezeryan gerekliliğinde mutlaka antiemboli çorabı giydirilmeli ve hareketli hale geçene kadar heparin kullanılmalıdır.

 

*Enfeksiyonlar;

 

Gebelikte obez kadınlarda idrar yolu enfeksiyonu daha sık görülebilmektedir. Tam idrar analizi ve gerekirse idrar kültürü yapılarak kolaylıkla tanı konabilir. İdrar yolu enfeksiyonları böbrek enfeksiyonuna dönüşmeden ya da erken doğum tehdidi yaratmadan tanınmaya çalışılmalıdır. Ancak gebelikte ‘asemptomatik bakteriüri’ dediğimiz bulgusu olmayan idrar yolu enfeksiyonları sık olduğundan tanı her zaman erken konulamayabilir.  Sonuçta enfeksiyon tanısı konduğunda antibiogram çalışılarak gebelikte kullanımı uygun olan antibiyotikler seçilerek sorun çözülebilir.

Sezeryan gerekliliğinde yara artmış yara yeri enfeksiyonu olasılığı da yine bu gruba ait sorunlardandır.

 

*Tromboembolik hastalıklar:

 

Gebelikte hem obezitenin etkisiyle, hem de gebeliğin doğasının neden olduğu fizyolojik trombotik meyil artışı ile tromboembolik hastalılar daha sık görülmektedir. Ailede yoğun emboli öyküsü varsa, kadın daha önce tromboembolik olay geçirmişse, ya da testlerde gereklilik saptanırsa heparin kullanımı tartışılabilir. Ancak obesite tek başına heparin kullanımı için yeterli neden değildir. Hareketli bir yaşam sürmek ve eğer sezeryan gerekirse varis anti emboli çorabı ve heparin kullanımı gibi ek tedbirlerin alınması riskleri azaltabilir.

 

Obezitede fetusa ait riskler

 

Obez anne adaylarında özellikle glukoz metabolizma bozukluğu da varsa iri bebek daha sık gelişmekte ve bu da zor doğum, ilerlemeyen doğum eylemi ve omuz takılması riskini beraberinde getirmektedir. İri bebek olasılığı obezitede 1.4-18 kat artmış görünmektedir. Bebeklerin cilt altı kalınlığının artmış olması, iriliğin altına yatan nedeninde yağ doku fazlalığı olduğunu düşündürmektedir.

Obez anne adaylarının doğumunda fetusta apgar skorlarının daha düşük olabileceğini belirten yayınlar da vardır.Bu oran obezitede zor doğumlarla ilgili olabilir. Yine doğum travmaları ile ilgili olarak doğum sırasında ve hemen sonrasında bebek ölüm oranları da kısmen artmış görünmektedir.

Eğer obezite anne adayında önceden var olan ve tanısı konulmamış diyabetle ilgili ise;  kan şekeri değerleri yüksek seyreden annede gebe kalınması durumunda bazı anomalilerin oranı artmaktadır. Nöral tüp defektleri ve kalp anomalilerinin sıklığının artışı buna örnek verilebilir.

 

Gebelikte ne kadar kilo almalıyız?

 

Gebelikte ağırlık kazanımı bebeğin sağlıklı gelişimi için mutlak şarttır. Ancak ortalama kazanım ideal kabul edilip buna göre bir beslenme ve egzersiz düzeni ayarlanmalıdır.

Gebelikte 6 kilogramın alında kilo alan anne adaylarında fetusta büyüme kısıtlılığı daha sık görülmekte, buna karşılık aşırı kilo alımında da hem gebelik hem de doğum sırasında komplikasyonların arttığını bilmekteyiz.

Mümkün olduğunca gebeliğin ilk 3 ayı toplam 1-2 kiloyu geçmemek ve sonrasında da haftalık kilo alımını 300-500 gram ile sınırlamak ideal yoldur. Obes kadınlarda gebelikte toplam 6-7 kilo almak ve bu sınırı geçmemeye çalışmak sorun olasılığını azaltmaya yarayacaktır.

Kilo artışı sadece yağ alımını göstermez. Artan kan hacmi, amniotik sıvı, plasenta büyüyen göğüsler ve bebeğin kilosu da artışta doğal olarak yer alacaktır.

Gebeliğe normal kiloda başlayan kadınlar için ortalama kilo artışı 10-14 kilogram arasında gerçekleşmelidir.

Elbette ideali obezite varlığında gebelikten önce bu sorunu çözmektir. Ancak obezite varken gebe kalındığında beslenme uzmanı kontrolünde komplikasyonlar azaltılmaya çalışılabilir. Gebelik öncesi dengeli bir beslenme programı ve egzersiz eşliğinde kilonun %5 inin bile verilmesi anne ve bebeğe ait risklerin azaltılmasına çok katkıda bulunacaktır. Ancak bu amaçla aşırı kısıtlı beslenme , ağır egzersiz ve kısa süre amaçlı düzenlenen programlar yarardan çok zarar getirecektir.

Obez de olsa gebe kadının 4.aydan sonra katı diyet programları ile kilo kaybetmesi gebelik doğasına asla uygun değildir. Kadın çok dengeli ve yeterli beslenerek kilo alımını durdurabilir , ancak kilo kaybı amaçlı beslenmenin çok azaltılması fetusun beslenmesini olumsuz yönde etkileyebilir.

---