Kan uyuşmazlığı(Rh uygunsuzluğu)

Anne kan grubu Rh(-) ve baba kan grubu Rh pozitif ise gebelikte kan uyuşmazlığı söz konusudur. Bebek kan grubu sorun olasılığında belirleyici faktördür. Eğer bebek Rh negatifse sorun olmayacaktır. Ancak eğer bebek Rh pozitifse sorun olabilir. Rh pozitif bebekle beraber saptanabilecek sorunlar ‘’Rh izoimmunizasyonu’’ olarak adlandırılır , ancak kan uyuşmazlığında her Rh pozitif bebek sorun yaratır algısı asla doğru değildir. Rh antijeni eritrosit denilen kırmızı kan hücrelerinde taşınır. eritrosit membranında taşınan bir tür lipoproteindir.

 

Rh uygunsuzluğu olan çiftlerde eğer bebek de Rh pozitif ise gebelikte ya da doğumda bebek kan hücreleri anneye transfer olabilir. Bu durumda anne Rh negatif olduğu  için Rh antijenlerini tamamen yabancı olarak algılayacak ve anti-D olarak tanımlanan antikorları geliştirecektir. Bu durum mevcut gebelikte çok az olasılıkla sorun çıkarır Genellikle sonraki gebelikte eğer bebek yine Rh pozitif ise anne bağışıklık sistemi antijeni hatırlar ve antijen üretir. Bu durum Rh antijenini üzerinde taşıyan eritrositleri(kırmızı kan hücreleri)ni hedeflediğinden kırmızı kan hücreler yok edilmeye çalışılacak ve bebekte değişen derecelerde anemi(kansızlık) oluşacaktır. Bebekte oluşan anemi nedeniyle doku hipoksisi(oksijensiz kalma) ve asidoz oluşmakta, bu da hem kemik iliğinde hem de dalak ve karaciğerde daha çok kan üretme çabasına dönüşmekte, dalak ve karaciğer büyümektedir. Bir süre sonra hiperdinamik döngü nedeniyle kalp yüklenme belirtileri göstermekte ve kardiomegali(kalp büyümesi) gerçekleşmektedir.Karaciğerde azalan protein üretiminin de etkileyeceği bu ağır kansızlık ve kalp yetmezliği süreci; fetal asit, hidrotoraks, skalp ödemi,plasentada şişme ile sonrasında fetal hidrops fetalis tablosu gelişir. Bu süreç sırasında bebekte işeme hızının artması ile polihdramnios(amnios sıvısının aşırı artışı) görülebilir. Plasentomegali denen plasentanın şişmesinden bir süre sonra rahimden plasentaya kan akımı da azalabilir.

 

Rh antijeni 1. kromozomun kısa kolunda taşınmaktadır. Döllenmeden sonra 30. günde fetal Rh antijenleri saptanabilir. Bu nedenle bebeğe ait eritrositler gebelik 6 haftayı geçtikten sonra annede alloimmunizasyona neden olabilirler.

 

Rh alloimunizasyon için 3 temel şart gerekir

1)anne Rh negatif ve fetus Rh pozitif olmalıdır

2)yeterli miktarda immun yanıt oluşturacak miktarda fetal Rh pozitif eritrosit anne kanına geçmelidir

3)anne D antijeni yani Rh pozitif antijen taşıyan eritrositlere yeterli immun yanıtı verebilmelidir.

 

Rh uygunsuzluğunda genel yaklaşım

Öncelikle gebeliğin en erken haftasında kadın ilk başvurduğunda kan grubu belirlenmelidir. Eğer anne adayı Rh negatif ve baba adayı Rh pozitif ise kadın ayda bir indirect coombs testi ile izlenir. İndirekt coombs testinde anne kanında bebek eritrositlerine karşı oluşan antikorların miktarı titraj olarak belirlenebilir. İndirekt coombs testi negatif olan olgular 28. haftaya kadar izlenir ve 28. haftada 300mg anti-D ile antenal profilaksi(doğum öncesi koruma) yapılmış olur. Doğum sonrasında se eğer kadın Rh pozitif bebek doğurmuşsa ilk 72 saat içinde tekrar 300 mg anti-D yapılır. İlk 72 saat önemli olmakla beraber doğum sonrası 14-28. güne kadar yapılabileceği de belirtilir. Bu önlemle annede antkior oluşumu önleneceğinden bir sonraki gebelikte sorun olasılığından uzaklaşılmış olur. Rh uygunsuzluğunda ilk gebelikte sorun oluşması son derece ender bir durumdur. Bebek Rh negatifse anneye anti-D uygulanmaz. Bebeğe anti-D uygulanması hiçbir zaman söz konusu değildir.

 

Gebelikte Rh alloimmunizasyonu nedenleri

     *ilk trimester düşük

     *Dış gebelik

     *İlk trimester düşük tehdidi

     *Mol gebeliği

     *ilk ve ikinci trimesterde gebelik sonlandırma

     *10 haftanın üstünde fetüs ölümü

     *Amniosentez

     *Kordosentez

     *Korion vilus biopsisi

     *Plasenta dekolmanı(plasenta arkasına kanama)

     *Abdominal travma

     *2. ve 3. trimesterde nedeni bilinmeyen vaginal kanama…

Bu durumlarda anneye ilk 72 saatte 300 mg  anti-D kas içine yapılması uygun olacaktır. 14-28. günlere dek yapılabileceği de belirtilir.

İlk trimester düşüklerde fetüsten anneye kanama oranı <0.1 olarak bulunmuştur. Rh alloimmunizasyonu için gerekli kan miktarının ise 0.1 ml olduğu bilinmektedir. Ama yine de anti D uygulanması emniyetli görünmektedir.

 

Indirekt coombs testi pozitif olduktan sonra anti-D uygulanmasının hiçbir anlamı yoktur ve yapılmamalıdır. Ancak fetustan anneye kan geçişinin henüz yeni ve geçişi çok yoğun olduğu durumlarda normalde Rh negatif olan anne kanı Rh pozitif tespit edilebilir. Bu durumda anti-D yapılmalıdır.

 

Eğer indirekt coombs pozitifleşmişse anti D gerekliliği ortadan kalkar ve titrasyon bakılır. Eğer titrasyon değeri 1/16 ve altındayda anne karnındaki fetus için belirgin risk yoktur ve 2-4 hafta aralıklarla titrasyon takibi yapılır. İndirekt coombs pozitifliği 1/16 yı aşmadıkça herhangi bir uygulamaya gerek yoktur. Ancak eğer 1/16 yı aşıyorsa o zaman sürecin boyutunun anlaşılabilmesi için detaylı bir ultrasonografi, amniosentez, kordosentez gibi tetkikler yapılmalıdır. Fetusun süreçten etkilenme oranının belirlenebilmesi için  kordosentezle hemoglobin ölçümü ve fetal asidoz değerlendirmesi yapılabilir. Ardından tedavi kararı verilirse kordosentezle bebeğe kan transfüzyonu yapılabilir. Kan transfüzyonu sorunun ağırlığına göre tekrar edilebilir. Kordosentez ile gebelik kaybı oranı %0.5 ile %2 arasında değişmektedir. O yüzden fetal hemoglobini değerlendirmek için yapılan kordosentez sırasında eğer gerekli görülürse eş zamanlı olarak fetusa kan transfüzyonu da yapılmalıdır. Genellikle umbilikal kordun (göbek kordonu) plasentaya girdiği yer tercih edilir. Gebellikle transfüzyon için damar yolu tercih edilmekle beraber, kansızlığı olan ancak henüz hidrops bulguları gelişmemiş bebeklerde intraperitoneal(batın içine) transfüzyon da yapılabilir. Her iki uygulama kombine de edilebilir. Damar yolundan transfüzyon 2-3 haftada bir tekrarlanmalıdır. Hidropik bebeklerde damar yolundan transfüzyon daha yüksek yaşam yüzdeleri ile beraberdir. Birkaç transfüzyon uygulaması sonucunda fetustaki hidrops bulguları hızla düzelir. En son plasentomegali düzelir.

Transfüzyon komplikasyonları; kardiak tamponad, fetus kaybı, enfeksiyon, prematüre doğum ve amnios mayi içine kanama görülebilmesidir.

 

Rh alloimmunizasyonu gelişmiş fetusların etkilenme oranlarına göre doğum zamanı kararlaştırılabilir. Hafif şiddetteki olgularda  doppler ultrasonografi ve NST ile sıkı takip ile birlikte 37-38 haftaya kadar beklenebilirken, ağır etkilemiş fetus grubunda gerekirse  tekrarlayan kordosentezlerin riskleri de hesaplanarak daha erken haftalarda doğum kararı verilebilir.  Burada kar-zarar hesabı yapılarak tamamen o gebeliğe özel karar verilecektir. Prematüre doğum kararı verilen gebeliklerde fetal akciğer matürasyonunu hızlandırabilmek için anneye kortizon uygulaması düşünülebilir.

 

ABO Uygunsuzluğu

    

ABO uygunsuzluğu tüm gebeliklerin %20 sinde görülmektedir. Burada aday 0 grubu annedir.  Antikorlar ise A1 ve B grubu olan bebeğin eritrositlerine karşı gelişmektedir.  Fetusta ağır kansızlık(anemi) çok rastlanmamakta ve anemi hafif formda seyretmektedir.

En önemli klinik bulgu ilk 24 saatte başlayan bilirubin yüksekliği ve sarılıktır. Anemi ve kernikterus (beyinde bilirubin birikmesi);  Rh uygunsuzluğunun aksine nadir görülür.

ABO uyuşmazlığının tedavisinde yükselen bilirubin değerlerinin düşürülmesi için  %10 olasılıkla fototerapi gerekir. Daha az olasılıkla exchange transfüzyon gerektiren olgular da görülebilir.         

---