MYOMLAR,TANI VE TEDAVİ

Kadında görülen en yaygın tümörler iyi huylu myomlardır ve kadınların %20-30 unda rastlanır. Üreme çağındaki kadınlarda estrojen bağımlı tümörler olarak tanımlanır. Orijinlerini uterusun (rahimin) düz kas hücre liflerinden alır ve oval ya da yuvarlak olarak büyüyebilir.  Uterusun düz kaslarından orijin aldıktan sonra hangi doğrultuda büyüdükleri gerçeğine göre semptom verirler ancak çoğunlukla hiç bulgu vermeyebilirler.

 

MYOMLARIN YERLEŞİM YERLERİ

 

Yerleşim olarak endometrium (adet ile dışarı attığımız rahim içi doku) altına doğru büyürlerse submuköz myomlar adını alırlar ki en çok kanama şikayetine yol açan myom grubu bu alt gruptur. Submuköz myomlar endometriuma alttan bası yaparak endometriumu yaylandırır ve kanama artışına bası ve nekroz dolayısı ile neden olabilirler. Eğer uterus duvarının içinde büyürlerse intramural myomlar adını alırlar ve bulgu vermeyebilecekleri gibi kanama nedeni olabilirler. Eğer çok büyürlerse ön duvardan mesaneye bası yapıp sık idrar ve arka duvardan rektuma bası yapıp kabızlık şikayetine yol açabilirler. Eğer uterusun dış zarının(serozanın) altında büyümeye meyilli iseler subseröz myomlar adını alırlar: Nadiren kanama nedeni olan subseröz myomlar özellikle saplı iseler saplarından dönerek(torsiyon) ağrıya neden olabilirler.

Bütün bu şikayetlerin myomu olan kadınların sadece %10 unda olabileceği ve %90’ında herhangi bir şikayeti olmaksızın rastlantısal olarak muayene ve ultrasonografiler sırasında tespit edileceğini söyleyebiliriz.

 

MYOMLARDA ŞİKAYET VE BULGULAR

 

Myomlu kadınların 2/3 ü sıklıkla hafif ağrıdan bahseder ancak belirgin ağrının en sık nedeni dejenerasyondur. Vaskularizasyonu(damarlanması) çok fazla olan myom dokusunun içinde nekroz alanları başlar ve şiddetli ağrıya neden olur. Gebeliğin ikinci yarısında sıklıkla izlenen kırmızı dejenerasyonda bunu çokça görebiliriz. Ağrının ikinci en sık nedeni ise saplı myomlarda görülen torsiyondur. Submuköz myomlar uterus kavitesinden vaginaya doğmaya çabaladıklarında(myoma instatus nascendi) da ağrı bir şikayet olarak karşımıza çıkmaktadır.

Kanama da major başvuru nedenlerindendir. Özellikle submuköz yerleşimli myomlarda yada nisbeten büyükçe intramural ve subseröz myomlarda endometrial alana genişlemesi ya da nekroz ve sekonder enfeksiyonu ile kanama gelişebilir. Menapoz öncesi dönemde geçici olarak yükselen estrojen hormonu myomları 40-45 yaş arası birdenbire büyütebilir ve kanama sorununu da böylece ortaya çıkarabilir. Kanama başlıca adetin miktar ve gün olarak uzaması ile karşımıza çıkar(menometroraji). Zaman zaman da adetten bağımsız ara kanama ya da sık  sık adet görmek şeklinde ifade edilebilir. Hasta kanama ile birlikte anemi(kansızlık)nin neden olduğu aşırı halsizlik, çarpıntı, konsantrasyon bozukluğu gibi sıkıntılarla da başvurabilir.

 

Bası belirtileri:

 

Myomun büyüklük ve lokalizasyonuna bağlı olarak ön duvardan mesaneye bası ile sık idrar çıkma ve arka duvardan  rektum bası yaparsa kabızlık meydana gelebilir.

 

Kitle bulgusu:

 

Çok ender olarak kadın myomu çok fazla büyürse myomun karnında eline geldiğini ifade ederek başvurabilir. Bu durumda karın palpe edildiğinde (fizik muayenede) myomlu uterus elle muayenede kolaylıkla hissedilecektir.

 

MYOMLARIN KANSERE DÖNÜŞME OLASILIĞI

 

Myomların kanser dönüşüm olasılığı son derece nadirdir ve ortalama %0.5 uterus düz kasının malign(kötü huylu) tümörü olan leiomyosarkoma dönüşüm rapor edilir. Leiomyom elle homojen ve yumuşak hissedilir. Tanısı ancak patolojik inceleme sonrası konabilir. Tanıda atipik hücreden zengin myomla karıştırılmaması oldukça önemlidir zira gereksiz histerektomi ve diğer tedavilerin sıklığını artırabilir.

 

MYOMLARDA TANI

           

Tanı primer olarak ele muayenede ile büyümüş rahimin bimanual muayenesi ile kolaylıkla konulabilir. Burada radyolojik yardımcı yöntemlerde altın standart ultrasonografidir. Myomların etrafında myomu normal uterus kasından ayıran bir sınır usg ile net izlenir ve myom dansitesi düz kas dokusundan daha az aldığından daha hipoekojen olarak net ayırt edilebilir. İntraligamenter myomların over tümörlerinden ayırt edilmesi gibi çok özel durumlar dışında MR ve BT nin myom tanısında özel bir yeri yoktur ve leiomyosarkomları myomdan ayırıcı tanıda kullanılmazlar. İntramural myomların laparoskopik yoldan alınacağı durumlarda MR çekilmesi iyi bir haritalandırma için yararlı olabilir.

 

MYOM TEDAVİSİ:  MYOMEKTOMİ VE HİSTEREKTOMİ

 

Myom tedavisinde belki de ilk söylenmesi gereken şey ilaç tedavisinin asla söz konusu olmadığıdır. Aromataz inhibitörleri ve GnRH analogları tedavide denenmiş ve aromataz inhibitörlerinin faydası olmadığı anlaşılmıştır. Bu grup normalde anti estrojenik etkisi ile meme kanseri tedavisinde kulanılagelmektedir. GnRH analogları ile kullanım sürelerince geçici menapoz etkisi ile östrojeni azaltır ve myomu geçici olarak küçültür. Tedavi amaçlı olmadan cerrahi öncesi myomları küçültmek ve kanamayı azaltmak amaçlı kullanılması mümkündür ancak burada birkaç önemli sakınca vardır. GnRH analogları myomları çok küçültüğünden cerrahi sırasında almamız gereken myomları gözden kaçırabilir ve birkaç ay sonra USG de onlarla karşılaşabiliriz. Myomun cerrahi sınırları silineceğinden cerrahi teknik zorlaşabilir ve özellikle histeroskopik myomektomilerde analog kullanımı sonrası cerrahi kanama daha da abartılı olabilir. Cerrahi kanamayı azaltacak daha bir çok teknik de olduğunda GnRH analoglarının zaman kaybı ve yüksek maliyetinden kaçınmak gerekir.

Kısaca: myom tedavisi=cerrahidir.

Cerrahi kararı tamamen hastanın şikayetinin şiddeti, şikayetin bedensel ve sosyal yaşamını ne kadar etkilediği, kanser şüphesinin varlığı, hastanın fiziksel, psikolojik ve sosyal yapısına göre kişiselleştirilmelidir. Eğer uterus 12 haftalık gebelik cesametinden büyük ise hastanın şikayeti yoksa da cerrahi düşünülebilir, ancak bu tamamen olgu bağımlıdır. Kanama, ağrı, bası ya da kitle bulgusu  cerrahi kararı daha objektif etkileyecektir. Çünkü 12 haftalık büyüklükte uterus olan ancak hiç şikayeti olmayan premenapozda kadında myomların menapoz sonrası küçüleceği düşünülerek cerrahi kararı verilmeyebilir. Burada önemli olan takip kararı verilen kadında 4-6 ayda bir usg ile hekimin takibi çok önemlidir. Hızlı büyüyen myomlarda kanser şüphesi doğarsa, mesane veya üreter basısı ile böbreklerin zarar görme olasılığı ortaya çıkarsa veya over tümörler ile karışabilecek lokalizasyonlarda büyüyen dejenere myomlar over tümörlerinden ayırt edilemiyorsa cerrahi düşünülmelidir.

 

Burada temel hedef hekimliğin de temel hedefidir:

‘önce zarar verme’

Cerrahi kararı verildikten sonra hangi tip cerrahi uygulanacağına hekimle hasta şartları beraberce tartışarak karar vermelidir.

 

1)Myomektomi: Günümüzde pek çok kadın cerrahi kararı verdiğinde uterusun alınması olasılığından haklı olarak endişe duyar. Değişen çağın koşulları daha geç anne olmayı beraberinde getirmiş ve bu da artmış jinekolojik  sorunlarla uterusun ve doğurganlığın korunması gerekliliğini ortaya koymuştur. Birçok kadın da doğurganlık dışında uterus ‘kadınlığının’ bir simgesi olarak görür ve histerektomiyi ‘kastre edilmek’le eşdeğer tutar. Bu düşünceyi tartışmak yerine sadece saygı duymak gerektiğini düşünüyorum ve hastalarımla da böyle paylaşıyorum. Temelde uterus sadece bebeğin gelişimi için bir yataktır ve varlığı sadece çocuk doğurmak için gereklidir. Uterusun alındığı durumlarda overler fonksiyonlarına devam etmekte ve adet görmeyen hasta menapoza da girmeden kendi doğal menapoz yaşına kadar hormon aktif sürecini korumaktadır. Ancak uterusun alınmasının kadın cinselliğini birçok kadının ifadesinde olumsuz etkilediğini görüyoruz.

40 yaşın altında çocuk sürecini tamamlamamış ya da 40 yaş üstünde de olsa uterusunu korumak isteyen kadınlarda sadece myom ya da myomlar alınır ve uterus korunur. Burada myomlar uterus kas dokusundan çoğu zaman kolaylıkla ayrılır ve myomun ardından ortaya çıkan doğal boşluk, kas dokusu birbirine yaklaştırılarak onarılır. Kanama kontrolü ve myomektominin doğal klivajları iyi yapıldığında histerektomi olasılığı son derece nadirdir. Ama yine de hastadan  çok büyük ya da tehlikeli lokalizasyonlardaki myomlarda ve şiddetli cerrahi kanama durumunda: histerektomi olasılığı kararının hekime bırakılması gerekliliği konusunda rıza alınmalıdır. Eğer gebe kalmak istiyorsa myomektomiden 6 ay sonra kadına gebelik izni verilebilir

 

2)Histerektomi: 40 yaşın ama insaflı olmak gerekirse 45 yaşın üzerinde ve doğurganlık istemi olmayan kadınlarda myomlar nedeniyle histerektomi(rahimin alınması) yapılabilir. Burada overlerin(yumurtalıkların) alınması tamamen yaş ve menapoz durumuna göre verilebilecek bir karardır. Premenapoz veya menapozdaki kadınlarda overleri korumanın bir anlamı olmayabilirken henüz menapoza girmemiş kadınlarda overler bırakılmalı ve doğal hormon düzeni korunmalıdır. 45 yaşın ötesinde kadında overlerin(yumurtalıkların) menapoz sonrası da androjenik hormonlar salgıladığı ve kalp damar sağlığı, cilt sağlığı, cinsel sağlık başta olmak üzere birçok yararı olduğu anlaşılmıştır. Cerrahi kararda kişisel olarak net endikasyonlar dığında daima organ koruyucu tavır izlemekten yanayım.

Kadının myomlar nedeniyle hemoglobin düzeyini 7 nin altına düşüren şiddetli vaginal kanamalarda,

Uterus 12 haftalık gebelik cesametinden büyükse,

Bası bulguları (özellikle idrar yollarına) çevre organları tehdit ediyorsa,

Myom hızlı büyüyorsa ya da menapozdan sonra büyüyorsa

Yan duvardaki dejenere myomlar ver tümörleri ile karıştırılıyorsa histerektomi endikasyonu vardır.

 

Cerrahi için yol haritası  çıkarılması

 

Bu da tamamen myom veya myomların lokalizasyonu, uterusun ve myomların büyüklüğü , hastanın bedensel durumu ve kişisel kararı da gözetilerek yapılmalıdır.

Hem myomektomi hem de histerektomi laparotomi ile(açık ameliyat) ya da laparoskopi ile (myomektomi ve histerektomi) ve histeroskopi ile(submuköz komponenti ağırlıklı olan myomlarda) uygulanabilir.

 

Laparoskopik myomektomi        

  

Laparotomide (açık cerrahi) hastanın batını açılarak yapılırken laparoskopide hastanın batınına üç veya dört delikten girilerek trokarlar yardımı ile batın açılmadan cerrahi işlem gerçekleşir.

Burada titizlikle uyulması gereken kural yine aynıdır:

‘önce zarar verme’

Zira özellikle laparoskopik myomektomide bir çok laparoskopik işlemden daha çok hekim tecrübesi gerekir ve mutlaka lararoskopik yoldan seri ve hızlı dikiş atmak gerekliliği unutulmamalıdır. Burada en iyi seçilmiş hasta grubu subseröz ve ince bir tabanla uterusa oturan myomlardır ve sütüre edilen alan küçük ve sığ olduğunda cerrahi kanama ve diğer uzun dönem komplikasyonlar azalır. Çok sayıda ve geniş tabanla uterusa oturan, intramural ve özellikle submuköz komponenti yoğun olan , büyük myomlarda laparoskopik teknikte zor olan myom çıkarıldıktan sonra kalan boşluğun ne kadar profesyonelce onarıldığıdır. Zira bu kas boşlukları açık cerrahide kat kat dikiş atılarak doku sağlamlığı artırılır, ancak laparoskopide çoğunlukla ve tek kat dikiş konulur. Kanama kontrolünün işlem sırasında sağlanması yeterli değildir. Uygulanan sütürün sayı ve etkinliği uterus dokusunun mukavemetini sağlar. Dolayısıyla yetersiz dikiş konulması gebelik sırasında rahim büyürken rahimin yırtılma olasılığını beraberinde getirebilir. Ülkemiz koşullarında operatif laparoskopinin teknik ve tecrübe olarak yerleşmesi zor, uzun ve sancılı bir süreçtir. Laparoskopinin en büyük avantajı batın direkt açılmadığından hasta için daha konforlu olması,kısa hastane yatış süresi gerektirmesi ve işe ve günlük yaşama daha çabuk dönmeyi sağlamasıdır. Ancak komplike olabilecek zor cerrahi olasılıklarda laparotomiyi tercih etmek çok daha akılcı olabilir. Hasta ile her koşul açıkça paylaşılmalı ve kar-zarar hesapları birlikte yapılarak karar verilmelidir.

 

Histeroskopik myomektomi

 

Submuköz myomlarda histeroskopik cerrahi özellikle seçilmiş vakalarda çok başarılıdır ve laparoromi oranlarını azaltmaktadır. Zira 15 dakikada yapılacak bir histeroskopik işlemle o gün eve gidebilecek hasta açık bir batın cerrahisi ve bunun ardından uzun bir iyileşme sürecinden kurtarılmaktadır. Burada da önemli nokta hasta seçimidir. Eğer myom tamamen submuköz ve 2 cm altında yani tip 0 ise histeroskopik myomektomi için en iyi hasta grubudur. Eğer myomun %50 den fazlası submuköz ve 2-5 cm ise histeroskopi zorlaşır ve myomun tamamen çıkarılabilmesi için 2. bir operasyon seansı gerekebilir. Son olarak eğer myomun %50 sinden azı submuköz ve 5 cm.nin üzerinde ise histeroskopinin çok tecrübeli eller dışında uygulanması uygun değildir.

Histeroskopide temel iki komplikasyondan ilki tamamen cerrahi tekniğin mantığı ile ilgilidir. Biz cerrahi sırasında uterusun kavum denilen boşluğunu şişirmek ve oradaki myom ya da polibi alabilmek için rezektosol dediğimiz sıvıyı kan basıncından daha yüksek bir basınçla kavum içine veririz. Cerrahi kesi yaptığımızda damar uçları açığa çıkar ve rezektosolün basıncı daha yüksek olduğundan rezektosol damar içine gider ve sistemik dolaşıma girer. Bu döngü uzun sürdüğünde hastada sodium potasyum gibi elektrolitlerin dengesi bozulabileceği gibi dolaşımdaki sıvı miktarı da kalbin kaldırabileceği yükün ötesinde artabilir. Bu yüzden her şekilde hasta seçimi çok iyi yapılmalı ve hasta ile riskler ve kritik konular detayıyla paylaşılmalıdır.

Histeroskopide salin solüsyonu ile yapılabilen ve rahim içi dokuda myomu doku hasarı  ve yapışıklık riskini en aza indirerek yapılabilen myosure gibi yeni gelişen teknolojiler hastaya ve hekime büyük konfor sağlar.

 

Laparoskopik histerektomi

 

Cerrahi tercih eğer histerektomi ise aslında laparoskopi kadının cerrahi konforunu çok artırır. Eğer laparoskopide kullanılan operatif cihazlar yeterli donanımda ise, çoğunlukla cerrahi sütür de gerektirmediğinden seçilmiş hastalarda çok uygun bir seçenektir. Histerektomi tamamen laparoskopi ile tamamlanıp laparoskopik vaginal kubbe sütürleri uygulanabileceği gibi eğer hasta daha once vaginal yoldan doğurmuş ve vagina bir miktar relakse ise vaginal yoldan vaginal kubbe onarımı da uygulanabilir. Modifikasyona daha açık bir cerrahi biçimidir. Her şekilde hekim tecrübesi laparoskopik histerektomide de çok önem kazanır.

 

---