RAHİM AĞZI KANSERİ

 

Ülkemizde kadın jinekolojik kanserlerin arasında rahim ağzı kanserleri 3. sırada, genel kanserlerin içinde 8. sırada gelir.  Gelişmekte olan ülkelerde 2. sırada görülür. Ülkemiz istatistikleri güncel olarak sıklığı  14/100.000 olarak vermektedir. Sağlık Bakanlığı verilerine göre her yıl yeni 1290 yeni rahim ağzı kanseri tesbit edilmekte ve her yıl 500 kadın bu nedenle yaşamını yitirmektedir.

 

Rahim ağzı kanserinin tek nedeni Human Papilloma Virus-HPV (insan papilloma virusu) olup, rahim ağzı kanserlerinin %99.7 sinde HPV tesbit edilir. Siğil virüsü sadece cinsel ilişki ile bulaşır.  200 ü aşkın HPV tipi içinde 40 kadar tip genital bölgeyi ilgilendirir ve zaman geçtikçe yeni tipler tesbit edilmektedir. Genital bölgeyi ilgilendiren HPV tiplerinin 15 tanesi yüksek risklidir. Rahim ağzı, vagina, dış genital organı ifade eden vulva, ağız içi, dil, dudak kanserleri ile anal kanserleri bu tipler oluşturmaktadır. Rahim ağzı kanserinin  sadece %75 inden  HPV tip 16 ve 18 sorumludur.

 

Siğil virüsü bulaşma olasılığı sağlıklı kadın ve erkeklerde yaşam boyu en az %50 olarak bilinmektedir. %90 a kadar ulaşan istatistik oranları vardır. Batı toplumlarında kadınların 2/3 ünün yaşamlarının bir döneminde virüsle karşılaştıkları gösterilmiştir.  Ancak virüsün bulaştığı her insanda; siğil, kanser öncül yapılar ya da kanser gelişecek diye bir kural yoktur. Aksine insan vücudu genel bağışıklığı yüksek olduğunda savunma mekanizması oldukça güçlü bir mekanizmadır. Eğer virüs hücre içine girerse, hücre çekirdeğine etki etmeden çoğunlukla enfeksiyon kendiliğinden altedilecektir. Ancak hücre içine girdikten sonra hücre çekirdeği içine etki etmişse çekirdeğin genetik yapısını bozarak kanser öncül lezyonlar ve kansere neden olabilir.  Bu noktada kişinin genel sağlığı ve bağışıklığı, virüs yükü miktarı(enfekte partnerlerle korunmasız ilişkiye devam etmek ve partner sayısının artması  gibi durumlarda artar) ve virüsün karsinojenik tipi önem kazanır.

 

Rahim ağzında transformasyon zonu denen alan; rahimin içinden gelen kolumnar epitel ile vaginadan gelen squamoz epitelin birleştiği yerdir ve siğil virüsü bu alanı enfekte eder.  Rahim ağzı kanserlerinin %80-90 ‘ı squamoz hücreli kanserler, %10-20 si de rahim ağzının adenokanserleridir. Seyrek olarak ikisi birarada görülebilmektedir.

 

 

Rahim Ağzı Kanseri Risk Faktörleri:

 

      *Cinselliğe erken yaşta başlamak: 16 yaş ve öncesinde ilk cinsel deneyimi olan kadınlarda rahim ağzı kanseri 29 kat artmaktadır.

*Çok sayıda partner varlığı

*Partnerinin çok sayıda partneri olması

*Korunmasız cinsel ilişki

*Uzun süreli doğum kontrol hapı kullanımı

*Çok sayıda doğum yapmış olmak

*Sigara

*HIV pozitifliği gibi bağışıklığı düşüren hastalıkların varlığı risk faktörü olarak sıralanabilir.

Burada cinsellik tek başına risk faktörü gibi görülse de cinsellik yok sayılacak bir olgu değildir ve olamaz. Erken yaşta cinsellik başladığında kadının kendisi ya da partnerinin tek partner olarak kalabilmesi çok olası görülmemektedir.  Bu arada kondom kullanımı çok önemli olmakla beraber hpv tip16 ve 18 gibi kanser riski açısından daha riskli olan  virüslerin bulaşma olasığını düşürür. Ancak tip 6 ve 11 gibi daha çok siğil oluşturan tipler penisin ucu kadar kökünde ya da testisleri saran skrotumun üzerinde olabildiği için bulaşı azaltamaz. Virüsün bulaşması için tam olarak cinsel ilişkinin yaşanması şart değildir. Sürtünme şeklinde ilişki ile de bulaş olabilir.

Doğum kontrol hapları ise virüsün rahim ağzında negatif etkisini artıran bir enzim reaksiyonunu kolaylaştırır.

Sigara da rahim ağzında papilloma virüsün çalışmasını enzimler boyutunda kolaylaştırarak rahim ağzı kanserinin oluşumunu kolaylaştırır.

Şikayetler:

 

En sık görülen şikayet ilişki sonrası kanamadır. Zaman zaman adet dışına ara kanamalar görülebilir. İlişkide ağrı ya da acı hissi çok daha az görülür.

Kötü kokulu akıntı , kanlı akıntı da izlenebilir.

Börekten mesaneye idrarı taşıyan üreterlerin alt ucuna yakın olan bölgede yer alan rahim ağzındaki kitle idrar yapmakta güçlük ya da böbreklerin idrarı boşaltamaması ile birlikte şişmesi ile karşımıza çıkabilir.

Pelvis içinde kitle ya da metastazların yol açtığı ağrı da geç dönemde karşımıza şikayet olarak çıkabilir.

Birçok kadında rahim ağzı kanseri için risk faktörleri ya da rahim ağzı kanseri; hiç şikayeti olmaksızın kontrol amacıyla yapılan pap smear testi sırasında saptanabilir.

 

Bulgular ve Tanı:

 

      Jinekolojik muayenede  gözle görülebilen kanamalı, akıntılı, yaralar, rahim ağzında kitle varlığı sözkonusu olabilir. Böbreklerde hidronefroz

Ancak bunlar olmadan çok daha erken dönemde pap smear testi ile henüz risk faktörü halinde rahim ağzı lezyonları belirlenebilir.

Siğil virüsünün rahim ağzındaki ilk bulgusu ASCUS (önemi bilinmeyen atipik hücre ) varlığıdır. Ascus bulgusundan sonra sırası ile ASC_H, CIN1, CIN2 ve CIN 3 gelmektedir. Bu sıralamada bazal membran denilen ana hücre sınırının üzerinde katmanlar halinde atipik hücreler dizilir. Bu noktaya kadar rahim ağzı kanseri için sadece risk faktörü söz konusudur. Bazal membranı aşan atipik hücre varlığı artık rahim ağzı kanserini ifade eder. Klinikte ASCUS sonucu çok sık izlenir. Hiçbir işlem yapılmadan 3- 6 ayda bir papsmear yapılabileceği gibi kolposkopi (rahim ağzına özel boya maddeleri eşliğinde mikroskopi ile inceleme) de yapılabilir.Eğer mikroskopik incelemede şüpheli alan varsa kolposkopi altında biopsi yapılır. Eğer kolposkopik muayenede problem saptanmamışsa, 3-6 ayda bir pap smear ile takip edilebilir. Bu arada rahim ağzından HPV DNA varlığı ve tiplemesinin bakılması riskin daha doğru belirlenip takibin ve biopsi kararının da daha doğru verilmesini sağlar. ASCUS sık rastladığımız ve çoğunlukla kendiliğinden gerileyen bir tanıdır ve iyi takip edilen kadında kaygı nedeni olmamalıdır.

ASCUS-H sonucunda ise yüksek riskli atipik hücreler söz konsudur ve kolposkopi altında biopsi yapılması uygundur. Önemi bilinmeyen atipik hücre ile yüksek riskli epitel hücre atipisi smear testinde ayırdedilemediğinde ASC-H tanısı ile karşılaşırız.

CIN 1 saptanmış ise kolposkopi altında biopsi yapılıp, mümkünse HPV DNA da yapılmalı ve dokudaki patolojinin en çok CIN 1 olduğundan emin olunmalıdır. CIN 1 %60 kendiliğinde iyileşmektedir. Kalan %40 ın büyük çoğunluğu CIN 1 durumunda stabil kalmakta ancak %1 ‘i 10 yıl gibi bir izlemde kansere doğru ilerlemektedir. Bu durumda CIN 1 in de kaygıyla karşılanması doğru değildir.

 

Tedavi:

 

CIN 1 durumunda konizasyon yapılmasına gerek yoktur. Krioterapi ya da elektrokoterizasyon tadavide yeterli olacaktır.

Eğer pap smear ya da ardından yapılan kolposkopik biopside CIN2 veya CIN 3 saptanmış ise rahim ağzının koni şeklinde çıkarılması uygun olur(konizasyon). Burada hem hastalıklı alan çıkarılmış, hem de virüs yükü azaltılmış olur. Ardından takip 3-6 ayda bir düzenlenir.

Rahim ağzı kanseri tanısı alan kadında tedavi eğer kanser erken evrede yakalanabilmiş ise cerrahidir. Çok erken evrede basit histerektomi yapılabilir ancak temelde  Evre 2A ya kadar radikal histerektomi denilen daha geniş cerrahi uygulanır. Ancak eğer kadının henüz çocuğu yok ve çocuk istiyorsa trakelektomi denilen yöntemle kanserli rahim ağzı çıkarılır ve rahim korunur.  Evre 2B den 4A ya kadar radyoterapi ve kemoterapi yapılır. Radyoterapide brakiterapi denilen lokal ışınlama tercih edilebilir. Kombine radyoterapi de uygulanabilir. Zaman zaman pelvik ekzanterasyon gibi agresif cerrahiler gerekebilir ve nükslerde tekrar cerrahi, radyoterapi ve ya da kemoterapi gündeme gelebilir. Radikal histerektomi,pelvik ekzanterasyon ve nüks cerrahisi gibi cerrahilerin mutlaka tecrübeli jinekolog onkologlar tarafından, medikal ve radyasyon onkologları ile birlikte karar verilerek uygulanması gerekir.

---