RAHİM AĞZI YETMEZLİĞİ ve ERKEN DOĞUM

Erken doğumların nedenlerinden biri olarak kabul edilen rahim ağzı yetmezliği gebe kadınların %1-5 inde görülür.

Gebeliğin ikinci trimesterında(14-24. haftalar arasında) ağrısız olarak rahim ağzının açılması ile karakterizedir.

 

Rahim ağzı yetmezliği tanısı

Tipik olarak gebeliğin ikinci üç ayında ağrısız rahim ağzı açılması ve amnios zarı sarkması temel tanı kriteridir.

Gebelikte tanı öykü, vaginal muayene ve ultrasonografi ile konulur.

Gebelik dışında ise vaginal muayene, öykü, hegar bujisi, balon(foley) testi ve ilaçlı rahim filmi(histerosalpingografi) ile konulur. 

Tanıda en önemlisi kadının önceki gebelik öyküleridir. Daha önceden geçirilmiş 14-24 hafta arası ağrısız rahim ağzı açılması ve/veya amnios zarlarının sarkması gerçekleşmişse bu durum rahim ağzı yetmezliği anlamına gelir. Bazı ekoller bu durumun iki defa yaşanması kriterini arar. Ancak öykü net ise bir kayıp da tanı için yeterlidir. Bu vakalarda genellikle kadın ağrı çekmeden su kesesi açılır, ardından bebek doğar ve plasenta da arkadan doğacaktır. Burada tanı öyküye dayanarak geriye dönük sorgulama ile konur.

Kanama ve/veya ağrı ya da erken su kesesinin açılması ile başvuran hastada klinik muayenede rahim ağzında ilerleyici açılma olması da rahim ağzı yetmezliği için tanı koydurucu olabilir.

Hiç şikayeti olmayan kadında ise vaginal ultrasonografi ile rahim ağzının uzunluğunun ölçülmesi ve açıklığının değerlendirilmesi tanıda en önemli kriterlerindendir. Ağrı veya başka şikayet durumunda da rahim ağzı vaginal ultrasonografi ile değerlendirilmelidir.  Eğer 24. haftadan önce rahim ağzı uzunluğu 25 mm.nin altında ise kadının daha önceden kaybı yoksa da erken doğum riski yükselecektir. Burada rahim ağzının T,Y,V ve U şeklinde olup olmadığı değerlendirilir. Ultrasonografi ile rahim ağzının değerlendirilmesi yaygınlaştıkça erken dönemde tanı konulan vakaların sayısı da artmıştır. Bu da tedavinin doğru zamanda planlanabilmesi için olanak sağlayabilir.

14-24 haftalar arasında ağrısız kayıp daha çok rahim ağzı yetmezliğine, 26. haftadan sonra ağrılı kayıp ise erken doğuma işaret eder. Her iki durumda ayırıcı tanı ve tanıya karar vermek zaman zaman oldukça güçtür ve tedavi yaklaşımlarında ise farklılıklar olacaktır.

Rahim ağzının kısalması: 32 haftanın altındaki erken doğum olasılığını kısalma oranına göre arttırır.

<30 mm ise:%1

         <15mm ise %50

         <5mm ise %80 oranında erken doğum görülmektedir.

 

Rahim ağzı kısalmasının nedenleri

Doğumsal olabilir:

• Bağ dokusu hastalıkları
• Rahim anormallileri
• Anne karnındayken DES(dietilstilbestrol) e maruz kalmak

Sonradan olabilir:

• Travmatik doğum ve kürtaj öyküsü
• Geçirilmiş rahim ağzı cerrahisi
• Rahim ağzında olgunlaşma: Enfeksiyon
• Enzim aktivitesi artışı(kollagen yıkımı ve nitrik asit sentezi artışı…

 

Rahim ağzı yetmezliği tedavisi

• Tanı konulduğunda şartlar uygunsa tedavi serklaj (rahim ağzına dikiş konulması)dır.
• Eğer öyküye dayalı olarak tanı konmuşsa profilaktik(koruyucu) serklaj konulur.
• Tanı ultrasonografi ile konmuşsa terapötik(tedavi amaçlı) serklaj uygulanır.
• Muayene ile tanı konmuşsa acil serklaj uygulaması gerekir.

Profilaktik(koruyucu amaçlı) serklaj gebeliğin 13-16. haftaları arasında uygulanır. CIPRACT çalışması profilaktik serklaj yapılmasının anlamlı olmadığı sonucuna varmıştır(2002).  1993 de yayınlanan MRC/RCOG çalışması ise ancak 3’in üzerinde ikinci trimester kayıp veya 3’ün üzerinde prematüre doğum öyküsü olanlarda anlamlı olduğunu ifade eder.

 

Hastanın tıbbi öyküsüne dayanarak yapılan koruyucu serklajın çoğul gebeliklerde anlamlı olmadığı belirtilir(Dor ve arkadaşları 1982, Rebarber ve arkadaşları 2005). Hatta çoğul gebeliklerde koruyucu serklajın prematüre doğum olasılığını artırdığını düşündüren yayınlar da vardır. Burada rahim ağzının sık aralıklarla vaginal ultrasonografi ile değerlendirilmesi serklajın gerekli olup olmadığı ve gerekli ise doğru zamanı belirlememizi sağlar.

 

Rahimin doğuştan anomalilerinde eğer kadında uterus septus(rahimin üst kısmından aşağı değişen derecelerde uzanan bağ), didelfis ve bikornis durumlarında eğer öyküde prematüre doğum ya da kayıp yoksa serklaj uygulaması gerekli değildir. Ancak rahim anomalilerinin %30’unda rahim ağzı yetmezliği görülebilmekte ve bu grupta erken doğum ve ikinci trimester kayıp olasılığı artar. Bu oran göze alınarak kadın kendi durumu içinde öykü, muayene ve ultrasonografi ile değerlendirilmeli ve gerekli görülürse serklaj uygulanmalıdır.

 

Ultrasonografi endikasyonlu (tedavi amaçlı) seklaj seri ultrasonografik ölçümlerde rahim ağzı kısalığı saptanması ve funneling(tünelleşme) tesbit edilmesi durumunda uygulanır. İki farklı çalışmada rahim ağzı uzunluğunun 25 mm.nin altında olduğu vakalarda 2001 de Rust ve aradaşları serklaj uygulanan ve uygulanmayan grupta erken doğum oranıda fark bulmazken, Berghella ve arkadaşları 2004 de yayınladıkları makalede belirgin fark tesbit etmişlerdir. CIPRACT çalışması(2002) da yüksek riskli olgularda ultrasonografi takibi ile belirlenen vakalarda erken doğum oranının azaldığını ortaya çıkarmıştır.

Bu grupta eğer rahim ağzı uzunluğu 15 mm nin altında ise tedavi edici serklaj uygulaması erken doğum riskini azaltır.

Rahim ağzı kısalması 25 mm.nin altında olan vakalarda eğer ikinci trimester kayıp ya da erken doğum öyküsü varsa rahim ağzının daha da kısalması beklenmemelidir. Bu grupta serklaj uygulaması erken doğum olasılığını azaltır.

 

Acil serkajda 28 haftanın altında rahim ağzı açık ya da amnios zarı prolabe(sakmış) ise serklaj düşünülebilir. 2003 de Althusius un çalışmasında seklaj grubunda çok daha fazla gün kazanımı gerçekleşmiştir. 2008 de Stupin ve arkadaşlarının çalışmasında da canlı doğum oranının acil serklajla %25 den %72’e yükseldiği gösterilmiştir.

 

Acil serklajdan önce fetüste anomali olmadığından, plasentanın yerinden ayrılmadığından, enfeksiyon ve erken su gelmesi olmadığından emin olunmalıdır. Ağrı ya da rahimden kanama durumunda da serklaj konulması uygun değildir. Elbette profilaktik(koruyucu) serklaj ve ultrasonografi endikasyonlu serklaj; acil serklaja oranla daha başarılı ve daha az komplikasyonludur.

 

Serklaj teknikleri

         En sık uygulanan teknik Mc Donald tekniğidir. Daha az sıklıkla Shirodkar kullanılır. Her ikisi de vaginal yoldan uygulanır. Her iki tekniğin başarı oranları birbirine yakındır.

Genel anestezi altında 5-10 dakika gibi kısa sürede gerçekleşen bir işlemdir ve alınan genel anestezinin bebeğe bir zararı yoktur. Özel dikiş materyalleri kullanılarak rahim ağzının rahime en yakın alanından rahim ağzı çepeçevre dikilir ve torba ağzı gibi büzülür. İşlemden sonra az miktarda kanama olması doğaldır. Tek ya da çift dikiş atılması arasında fark yoktur.

İşlemin ardından hastane yatışı her zaman gerekli değildir. Hastanın durumuna göre karar verilir. Genellikle işlem sonrasında makattan, vaginal yoldan ya da ağızdan progesteron preparatları ve gerekirse antibiyotik önerilir. Kasılma varlığında hastanede damar yolundan ilaç uygulanabilir.

Rahim ağzının önceden geçirilmiş cerrahilerle çok hırpalanmış olması zaman zaman dikiş atılacak yeterli alan bulunmasını zorlaştırır. Bunun yanı sıra önceden vaginal yoldan başarısız serklaj girişimi öyküsü olabilir. Bu durumda karından operasyonla serklaj yapılabilir. Ancak iki defa dikişi konulması ve çıkarılması için iki defa ameliyat gerektiren ve daha uzun anestezi süresi isteyen ve ekonomik açıdan da maliyeti daha yüksek, daha invaziv ve kanamalı olan bu yol çok tercih edilmemelidir.

 

Serklaj komplikasyonları

• Enfeksiyon:koruyucu serklajda acil ve tedavi edici serklaja gore daha az)
• Su kesesinin açılması(acil serklajda daha sık)
• Anestezi ile ilgili riskler
• Dikişin dokuyu kesmesi
• Rahim ağzında yırtılma
• Kanama
• İdrar yolları komplikasyonları karşımıza çıkabilmektedir.

---