Uterusun Doğumsal Anomalileri

Anne karnında dişi ve erkek embriyoları iki çift genital kanalı vardır. Bunlardan Mezonefrik kanallar (Wolff kanalları) erkek üreme sisteminin gelişiminde önemli rol oynarlarken, paramezonefrik kanallar (Müller kanalları) dişi üreme sistemi gelişimini sağlarlar. Müllerian kanalların anormal gelişimleri sonucunda genital organların orta hatta tam olarak birleşememesi sonucu Uterus didelfis, kısmi birleşme sorunu olursa: Uterus bikornus, Müller kanallarının tam olmayan emilimi ile Uterin Septum, bir Müller kanalının gelişmesinde sorun olursa: Uterus unikornis, nadiren de Müllerian agenezi görülür.

Mülleryan Kanalların orta hatta birleşmesinin gerçekleşememesi sonucu uterus didelfis oluşur. Kavitesi olan iki uterin köşe, iki rahim ağzı ve horizontal(uzunlamasına) vajinal septum içerir. Birçok hastada bulgu vermez. Genelde rutin inceleme sırasında longitudinal vajinal septum ve çift serviks(rahim ağzı) fark edilerek tanı konulur. Eğer vaginanın birisi dışarı açılamıyorsa geride adetle gelen kan birikir  hematokolpos oluşur. Bu nedenle  gelişen pelvik ağrı araştırılırken tanı konulabilir. İki vaginadan biri kapalı(dışarı açılamıyorsa) varlığında, genellikle aynı taraflı renal agenezi(böbrek yokluğu) gözlenir. Uterus didelfis erken doğum, spontan ve tekrarlayan düşük, fetal gelişim ve geliş anomalilerine(makat gelişi, yan duruş gibi) neden olabilir. Tedavi tanıya ve bugluya göre değişir. Tıkanıklığı olan tek taraflı vagina ve cinsel ilişkide ağrı varlığında vajinal septum çıkartılır. Cerrahi tedavinin gebelik sonuçlarına olumlu etkisi gösterilememiştir .

 

Uterus Bikornus: İki taraflı Müller kanalının fundus seviyesinde tamamlanmamış birleşmesinden kaynaklanır. Arkuat uterustan sonra Mülleryan kanal füzyon anomalilerinin büyük kısmını oluşturur. Üreme üzerine ve kötü gebelik sonuçlarına etkisi azdır. Gebelik komplikasyonları tekrarlayıcı tarzdadır. Tekrarlayan düşük, erken doğum, fetusun gelen kısım anomalisi, doğum sonrası plasentanın rahim içinde kalması(rest plasenta) gibi durumlar görülse de her bir sonraki gebelik sıklıkla daha iyi seyreder.  Ayırıcı tanıda bikornus uterus ile uterin septumun HSG yetersiz kalır. Bu nedenle kesin tanı laparoskopi ile direkt gözlemde konur. Tedavisi cerrahi olup tekrarlayan gebelik kaybı olan hastalarda diğer nedenler ekarte edildikten sonra düşünülebilir. Bikornus uterusta  Strassman ameliyatı eski yıllarda yeterli bir rahim içi doğu oluşturmak için daha sık yapılıyordu, ancak ameliyat sonrası gebelik başarısının çok da istendiği gibi olamayabileceği ve yapılan geniş  kesi nedeniyle daha riskli bir gebeliğin gerçekleşeceği gözönünde bulundurulması gereken bir karardır.

 

Uterus Unikornus anomalisinde uterus tek taraflı Müller kanalından gelişmiştir. Karşı tarafta unikornus uterus ile bağlantılı olabilen ve fonksiyonel bir endometriuma sahip rudimenter bir horn bulunabilir. Eğer fonksiyonel endometrium içeren rudimente horn ile bağlantı da yok ise hematometra gelişebilir. Bu durumda hasta pelvik kitle ve ağrı şikâyeti ile başvurur. Rudimente horn ile bağlantı var ise hasta rudimenter kornual gebelik açısından risk altındadır. Tedavi rudimente hornun varlığına ve bu hornun fonksiyonel olup olmamasına bağlı olarak cerrahi olarak çıkarılması uygun olur.

 

 

Mülleryan kanal anomalileri içerisinde en sık rastlanan anomali uterin septumdur.. Mülleryan kanallar orta hatta birleştikten sonra oluşan ortadaki birleşme hattının yok olamaması sonucu ortaya çıkar. Spontan düşük, tekrarlayan gebelik kayıpları ve erken doğuma sebep olur. Tekrarlayan düşük öyküsü olan hastalar uterin septum yönünden değerlendirilmelidirler. Ancak bunu septuma bağlamadan önce diğer tekrarlayan düşük sebepleri ekarte edilmelidir. Uterin septumu bikornuat uterustan ayırmanın en kesin yolu laparoskopidir. Septum varlığında fundus normal görünümdeyken bikornusta ortada bir çentik gözlenir. Bu noktada artık çok profesyonelce kullandığımız üç boyut usg ile uterus bikornus ile uterin septum arasında ayırıcı tanı yapabilmek de klinikte rahatlıkla kullanabileceğimiz bir yöntemdir. Tedavisi cerrahi yoldan  histeroskopi ile septumun kesilmesi ve rahim içi dokunun  açılmasıdır.

 

 

 

Uterus Arkuatus rahimin minör anomalisidir. Fundusta myometrium kaviteye doğru hafif bir girinti yapar. Normalin varyantı olarak kabul edenler yaygındır. Doğumsal rahim anomalilerinin %33,6’sı uterin septum iken arkuat uterus % 32,8 olarak saptanmıştır Üremede azalma ve gebeliğe bağlı komplikasyonlarda risk artışı gösterilememiştir. Ancak tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında ve tekrarlayan düşük olgularında  başka neden bulunamıyorsa ve özellikle T şeklinde rahim içi doku da eşlik ediyorsa histeroskopi yolu ile rahim içi doku bir miktar genişletilebilir.

 

 

 

 

 

Rahimin embriyolojik göçü ile yumurtalıklarla tüplerin göçü bir olmadığı içim rahim anomalilerinde yumurtalıklar sağlıklı izlenir. Tüpler ise birleşme anomalisinin şiddetine göre rahime giriş noktasında etkilenebilir. Bu arada rahimin doğumsal anormalliklerinde böbrek ve idrar yolları anomalileri de sıklıkla rastlanabilir ve mutlaka detaylı değerlendirilmelidir.

Rahim ağzı yetmezliği daha yaygın olarak gözükür. Kimi zaman bu problemler muayene ile ultrason ile ya da çekilen rahim filmlerle teşhis edilebilir. Genellikle gebeliğin ikinci trimester denilen 12-28 hafta arasındaki döneminde ağrısız olarak rahim ağzının açılması ve erken doğum ile tanı alır. Tanı dan emin olunursa ve rahim ağzının erkan açılması ve erken doğum başka bir nedenle ilişkilendirilemezse izleyen gebeliklerde rahim ağzına ilk trimesterin bitiminde dikiş konulabilir.

 

 

 

 

 

---