ENDOMETRİUM KANSERİ

Endometrium dokusu rahim içini saran zara verilen isimdir . İlk adetten menapoz dönemine kadar her ay fizyolojik sınırlar içinde kalınlaşan endometrium dokusunu adetle beraber dışarı atarız. Gebelik  kesesinin sağlıklı biçimde yerleştiği alan da endometrium dokusudur.

 

‘’Rahim Kanseri’’ tanımı sıklıkla endometrium dokusunun kanserlerini ifade etmekte ve bu alan bez dokusu karakterinde olduğundan ‘’adenokanser’’ patolojisi taşımaktadır. En sık görülen rahim kanserleri endometrium kanserleridir. Kadınların yaşam süreci boyunca %2-3 ünün rahim kanseri olacağı bilinmektedir. Uterus sarkomları ise rahimin mesodermal yapısından  ortaya çıkmaktadır. Rahim kanserlerinin %3 ü sarkomlardır. Endometrium kanserleri sık ve daha iyi seyirli kanserler olmakla beraber, sarkomlar çok daha seyrek ancak saldırgan yapıda kanserlerdir.

 

Risk Faktörleri

 

Endometrium kanserleri çoğunlukla östrojen ilişkili kanserlerdir. Uzun süre ve yüksek oranda östrojene maruz kalan kadınlar risk altında sayılmaktadır.

• Erken adet görmek
• Geç menapoza girmek
• Polikistik over sendromu
• Hiç doğurmamış olmak
• Uzun süreli infertilite tedavisi görmek
• Obezite
• Diyabet
• Ailede endometrium kanseri ve herediter nonpoliposis kolorektal kanser sendromu
• Östrojen salgılayan tümörler (yumurtalığın granulosa hücreli tümörü ve tekoması gibi)
• Atipili kompleks endometrial hiperplazi
• Atipili basit endometrial hiperplazi
• Menapozda hormon replasmanı amacıyla karşılanmamış östrojen kullanmak
• Daha önceden kalın barsak kanseri geçirmiş olmak
• Ailevi non polipozis kolorektal kanser varlığı
• Meme kanseri tedavisi ve korumasında kullanılan tamoksifen gibi ilaçlar endometrium kanserlerinin risk faktörleridir.

 

Bu noktada obezite ile ilgili açıklama yapmak uygun olacaktır. Şişman kadınlarda böbrek üstü bezinden salgılanan hormonlar yağ dokuda östrojene dönüşür ve artmış östrojen düzeyi de rahim içi dokuda kalınlaşmalar ve kanser olasılığını artırırken meme kanseri için de aynı konu gündeme gelir. Yaşam şekli değişiklikleri burada çok önemlidir. Yaş ve boya uygun kiloya düşebilmek için mutlaka beslenme doğru düzenlenmeli ve hareket artırılmalıdır.

 

Bu arada doğum kontrol haplarının 5 yıl ve uzun süreli kullanımı östrojenin etkilerini azaltması nedeniyle rahim kanserini 5 kat kadar azaltır.

Sarkomların oluşumunda ise östrojenin rolü yoktur ve rahimin mesodermal tabakasından gelişen kanserlerdir.Seyrek ancak oldukça agresif tümörlerdir.

 

Bulgular

Endometrium kanserlerinin %25 i menapoz öncesi ve menapoza girilen dönemde(premenapoz ve perimenapoz) görülür ve %75 i ise menapoz sonrasında görülür. En sık belirtisi kanama ve vaginal akıntıdır . Henüz adet gören kadında 21 günden kısa süren adet varlığında, ara kanamalarda ya da aşırı adet kanamaları varsa mutlaka endometrial örnekleme yapılmalıdır. Menapoz sonrasında ise kanama olduysa ultrasonografi bulgusu ne olursa olsun yine endometrial örnekleme yapılmalıdır.

 

Kanama önemli ve erken bir işarettir ve doğru değerlendirildiğinde erken tanı olasılığı oldukça yüksektir. Endometrium kanserlerinin %75-80’i erken dönemde yakalanır ve tadavi edilebilir.

 

Smear testinin endometrium kanseri tanısı ile anatomik olarak ilgisi olmasa da menapozda olmayan kadında smear sonucunda atipik endometrial hücreler görülürse, ya da menapoz sonrasında smear test sonucunda endometrial hücre görülmüşse mutlaka endometrial örnekleme yapılmalıdır.

 

Endometrium kanserleri kanama bulgusu vermeden de rutin kontrol sırasında yapılan ultrasonografi ile endometrium dokusunun kalınlığının artışı ya da düzensizlik nedeniyle şüphe edilebilir ve yine mutlaka endometrial örnekleme yapılmalıdır.

 

Yine hastanın karın şişliği hissetmesi, ya da şikayeti olmaksızın rahimde muayene ve ultrasonografide kitle saptamak durumunda ileri tetkik yapılmalıdır.

 

Rahim sarkomları myomlardan ya da bağımsız olarak mesodermin diğer hücrelerinden kaynaklanabilir. Eğer anatomik olarak endometrium dokusuna yakınsa kürtaj ile tanı konabilir, ancak bu her zaman mümkün değildir Temel olarak tanı cerrahi olarak alınan kitlenin patolog tarafından incelenmesi ile konacaktır. Bu da ameliyatla tanı konması anlamına gelir.

Leiomyosarkom, endometrial stromal sarkom ve mikst mesodermal tümör olmak üzere üç tipi vardır. Kan yolu ile yayılımı ve  uzak metastaz oldukça sıktır.

   

Endometrial örnekleme nasıl yapılır?

 

Endometrial örnekleme için üç yol önerilebilir;

 

İlki hiç anestezi uygulanmadan poliklinik ortamında rahatça uygulanabilen bir mini vakum ekstraksiyonudur ki pipelle aspirasyon adını alır. Çoğunlukla yeterli örnek alınıp bir fikir edinilebilir. Ancak endometrium dokusunun tümünün bu yolla örneklenebilmesi mümkün değildir.  Ancak anestezi gerektirmeyen, ucuz, kolay ve çoğunlukla etkin olan bu yöntem seçilmiş vakalarda rahatça uygulanabilir.

 

İkinci yöntem rahim içi dokunun mümkün olduğunca tümünün örneklenmesi amacıyla yapılan  dilatasyon ve kürtaj işlemidir. Lokal anestezi ile de yapılabilir ancak eğer hasta ve hastane şartları uygun ise anestezi altında yapılması uygulama kolaylığı sağlar.  Kürtaj için önce rahim ağzı örneklemesi yapılır, ardından rahim ağzı bir miktar genişletilir ve uygun boyda seçilen küretlerle rahim içi doku planlı olarak kazıyarak örneklenir.

 

Üçüncü yöntem ise histeroskopik yolla rahim içi dokudan örnek almaktır. Burada tercihen anestezi altında endoskopik yolla rahim içi dokuya önce özel sıvılar verilir ve dokunun teleskopik olarak incelenebileceği bir görüş alanı oluşturulur. Alandaki düzensiz yapılar, kitle ya da polip görünümlü lezyonlar belirlenir ve gerekli biyopsi ya da kitle eksizyonu işlemi uygulanır.  Çok etkin ve güvenilir bir işlem olmakla beraber çoğunlukla anestezi gerektirmesi ya da maliyetin yükselmesi dezavantaj oluşturur.

 

Tanı konulduktan sonra cerrahi tedavi öncesi gerekli durumlarda uzak organ metastazları ile ilgili tetkikler mutlaka yapılmalı ve hastanın genel durumu çok iyi analiz edilmelidir.

 

Endometrium kanseri tedavisi

 

Endometrium kanserinde ilk tedavi cerrahi ile rahim, rahim ağzı, yumurtalık ve tüplerin alınması yani histerektomi ve salpingooferektomi uygulanmasıdır. Çok erken evre ise tedavide bu kadarı yeterli olabilirken, evreleme  cerrahisi ya da tedavinin kemoterapi ya da radyoterapi ile devamı olasılığının değerlendirilmesi için pelvik alandaki ve /veya paraaortik alandaki lenflerin çıkarılması gerekebilir. Bu arada omentum dokusunun çıkarılması da evreleme için gerekir. İleri evre kanserlerde batın içinde başka odaklarda şüpheli kitle saptanırsa onlar da alınır.

 

Burada asıl olan rahim ve yumurtalıkların alınması değil, doğru cerrahi evreleme yapılmasıdır. Bu nedenle rahim kanserleri jinekolojik onkoloji eğitimi almış ve bu tecrübe ile yetişmiş hekimler tarafından ameliyat edilmelidir. Erken tanı kadar doğru cerrahi tedavi ve sonrasında kemoterapi ve radyoterapinin doğru uygulanması yaşam kurtarıcı olacaktır. Erken tanı olasılığı yüksek olan rahim kanserlerinde doğru tedavi ile beklenen yaşam süresi oldukça uzundur.

 

Tedavi sonrası takipte ilk 3 yıl süre ile 3-6 ayda bir ve sonrasında yılda bir takip edilir. En çok nüks ilk 3 yılda görülür.  Takipte jinekolojik muayene, bimanuel muayene, pap smear ve vaginal ultrasonografi yapılır. Gerekli görüldüğü durumlarda akciğer grafisi, tüm batın ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans inceleme ya da PET yapılabilir. 3 yıl hastalıksız takip sonrası takip aralıkları 6 ay-1 yıl arası sürelerde seyreder.

 

Uterus sarkomlarında tanı zaten cerrahi ile konmaktadır. Evreleme endometrium kanserleri gibi yapılmaktadır. Cerrahi ve sonrasında radyoterapi, kemoterapi gereksinimi hastanın cerrahi evrelemesi ile yapılır. Erken evrede saptandığında tamamen iyileşme sağlanabilmesine rağmen nüks oldukça sıktır ve tedavi sonuçları endometrium kanserine göre daha az yüz güldürücüdür. Tanı sırasında da cerrahi sonrasında da uzak metaztaz dahil nüks sıkça görülür.  Sarkomlar için çok daha fazla araştırma, bilgi ve tecrübeye ihtiyaç vardır.

 

---