Human Papilloma Virus

Vaginismus ve Cinsel Ağrı Bozuklukları
01/08/2016
Rahim Ağzı Kanseri
01/10/2016

GENİTAL SİĞİLLER VE RAHİM AĞZI KANSERİ

Kadın genital sistem enfeksiyonları ele alındığında belki de sosyal, ekonomik, psikolojik yönden de kadınları çok etkileyen siğil virüsleri ile ilgili enfeksiyonlara kadın sağlığı ile ilgilenirken çok ciddi yaklaşmalıyız. Zira işin en önemli yanı korunmanın ve taramanın mümkün olmasıdır.

Belki de söze başlarken öncelikle hastalarımızı korkutmamak gerektiğini vurgulamak uygun olacaktır. Siğil virüsü eşittir kanser fikrinin getirdiği kaygı hissinden hastalarımızı kurtarmak gerekir. Her siğil virüsü kanser yapmadığı gibi, vücudumuzun olağanüstü çalışan bağışıklık sistemine güvenmeyi de hep hatırlamak gerekir. Kadın bilincinin giderek daha da olgunlaşması ve kadının bilgi edinme çabası; korunma ve tarama konusunda hekimle işbirliği yapmasında en önemli etkendir. Cinsel aktivitesi başlayan her kadından yılda bir pap smear alınması rahim ağzı kanser taraması için bütün dünyada uzun yıllardır oturmuş bir protokoldür.

SMEAR TEST YAPTIRMAYA NE ZAMAN BAŞLAMALIYIZ?

Pap smear için başlangıç yaşı kesinlikle cinselliğin başlama yaşı ile ilgilidir. Bazı kaynaklar 18 yaş olarak bildirse de çocuk gelinler ya da erken cinselliğin söz konusu olduğu durumlarda smear başlangıç yaşı daha erkene çekilebilir. Smear için alınma sıklığı sonuçlarda problem yoksa yılda bir kez ile sınırlandırılır. Sorun saptanan smear sonuçları sorunun derecesine göre hekim tarafından yönlendirilir. Gelişmiş ülkelerdeki istatistikler düzenli alınan papsmear ile rahim ağzı kanserinin %75 azaltıldığını göstermektedir.

 

SİĞİL VİRUSU NASIL BULAŞIR?

RİSK ARTIŞINA KATKIDA BULUNAN DİĞER FAKTÖRLER NELERDİR?

En çok ve en korku ile sorulan soru : ‘Peki bu virüs nasıl bulaşır?’… Papilloma virüsün tek bulaşma yolu cinsel temastır. Eşya ile bulaşma literatüre göre mümkün değildir. Kötü tıbbi koşulları olan ülkelerde veya sağlık kuruluşlarında eğer tek kullanımlık malzeme kullanılmıyorsa enfekte eldiven ve muayene aletlerinden bulaşma söz konusu olabilir. Virüsün bulaşması için tam bir cinsel ilişki şart değildir. Çift sürtünme yolu ile cinsellik yaşıyorsa bakirelerde de enfeksiyon görülebilir. Oral ya da anal sekste de bulaşma riski eşdeğer oranda söz konusudur. Zira virüs sadece siğiller ve rahim ağzı kanseri ile ilişkili olmayıp; vaginal ve vulvar kanserler, anal ve orofaringeal kanserler ve bu kanserlerin öncül lezyonları ve solunum yolları ile ilgili persistan laryngeal papillomatosis (bebeğin vaginal doğumda vaginal kanalda aldığı virüsle) de ilgilidir.

Bu arada papilloma virüs ile enfekte kadının partnerinde siğil lezyonu veya hikayesi önceden olabileceği gibi çoğunlukla hiç siğil geçmişi yoktur ya da penis ve çevresinde o anda da siğil olmayabilir. Zira çoğunlukla virüs lezyon yapmadan taşınmakta ve bulaşmaktadır. Kuluçka dönemi 2 ay ile 2 yıl arasında değişebilir, ancak bu süre bağışıklık sistemi ve virüsün tipi ile ilgili olarak değişkenlik gösterebilir.

Virüsün bulaşmasında risk faktörlerinden bahsederken en önemli risk faktörü partner sayısıdır. Ancak kadının eşi ya da partnerinin eski partner sayısı da aynı şekilde önem kazanmaktadır. Iki ya da daha fazla partneri olmuş bir kadının yaşam boyu papilloma virüsle karşılaşma olasılığı için %90a varan oranlar verilmektedir. Ancak bağışıklık denen olağanüstü mekanizma bu virüsün %80-85 yok edilmesini sağlamaktadır. Mukozal yoldan doğal bulaşma ile alt edilen bağışıklık kalıcı bir bağışıklık getirmemekte ve yeniden bulaşma riski aynen devam etmektedir.

Erken yaşta cinselliğe başlanması da virüs bulaşması ve rahim ağzı kanseri riskini oldukça arttırmaktadır. Çocuk gelinlerin sayısı ve cinselliğe başlama yaşının giderek erkene kayması göze alınınca 16 yaş öncesinde cinsel aktivitesi başlayan kadının rahim ağzı kanseri riskinin 29 kat artabileceğini belirten istatistikleri göze alıp bu kadınların korunma ve tarama programlarına önem vermek gerekir. Yaş siğil virüsü bulaşmasında önemli bir faktördür. 16-24 yaş arasında %10-30 bulaş oranından bahsedilirken bu oran 30 yaş sonrası %5 ‘e düşmektedir.Virüsün bulaştığı yaş ileri yaşlara ulaştıkça rahim ağzı kanseri riski de giderek azalmaktadır.

Papiloma virüsün rahim ağzı kanserinin tek etkeni olduğunu çok iyi biliyoruz. Ancak sigara içilmesinin kanseri kolaylaştırdığı çok iyi bilinmektedir Bu mekanizma nikotinin servikal (rahim ağzı) mukozasında virüsün etkisini artırması ile ilgilidir. Bu risk oran sigaranın içilme süresi ve içilen miktarla orantılı olarak artabilmekte ve yaklaşık iki kat risk artışı getirmektedir.

Doğum kontrol haplarının da rahim ağzında kanser yapıcı etkiyi artırdığı bilinmektedir. 5 yıl ve üzerinde doğum kontrol hapı kullananan ve HPV pozitif olan kadınlarda rahim ağzı kanseri riski 2.5-3 kat artmaktadır.

Diğer  enfeksiyon nedenlerinden  chlamidia, herpes simplex virüs ve bakteriel vaginosisin de kolaylaştırıcı etkisinden söz edilmektedir. Bu enfeksiyonların varlığı siğil virüsünün rahim ağzında negatif değişiklik oluşturucu etkilerine katalizör(kolaylaştırıcı) etki yapmaktadır.

Bağışıklık sisteminin negatif etkilendiği HIV pozitif hastalar, organ transplantasyonu yapılmış hastalar ve lupus eritematosus hastalarında HPV enfeksiyonu varlığında rahim ağzı kanseri riski 5 kat artabilmektedir. Bu hastalar kanser öncül lezyonların tedavisinden sonra da sıkı izlenmelidir çünkü lezyonların tekrar sıklığı bu grupta yüksek olasılıkla izlenmektedir.

Beslenme bozukluğu da doğal olarak risk artışı ile beraberdir.  Taze sebze ve meyve, beta karoten, C vitamini ve folik asit kullanımının bağışıklık sistemini destekleyerek invaziv kanseri önleyebileceği bilinmektedir

 

 

SİĞİL VİRÜSÜ TİPLERİ

HPV nin 100 ü aşkın tipi vardır. Bunların 60 kadarı ellerde ve ayaklara görülen basit siğilleri oluşturan kutanöz (deri ile ilgili) tiplerdir. 40 kadarı da mukozaları ilgilendirir ki tam da bizim konumuzdur. Cinsel yolla bulaşan bu grubun tip 6 ve 11 başta olmak zere bir kısmı düşük riskli virüs tipleridir. Daha çok siğil oluşumu, düşük dereceli genital prekanseröz lezyonlar ve solunum yolları papilomatosisi ile ilgilidir. Tip 16 ve 18 başta olmak üzere yüksek riskli tipleri de yüksek dereceli genital prekanseröz lezyonlar ve rahim ağzı kanseri ile ilgilidir.

SİĞİL TEDAVİSİ

Tip 6 ve 11 in en çok yaptığı siğil lezyonları aslında kadın için sosyal, ekonomik ve psikolojik açıdan zorlu bir süreci getirir. Lezyonların %20 si kendiliğinden geriler ancak %80’i ise devam etme daha da çok yayılma meylindedir. Bu lezyonlar genital bölgede birkaç mm.lik siğillerden birkaç cm.lik lezyonlara kadar değişkenlik gösterir. Tedavide krioterapi, karbondioksit lazer uygulaması, trikloroasetik asit, aldara uygulaması, koterizasyon ya da büyük lezyonlarda eksizyon yapılabilir. Aldara uygulamalarında tekrar nüks etmişse aldaranın ikinci kez kullanılması yararsız bir uygulama olacaktır. Lezyon lokalizasyonları ve büyüklüklerine gore kişisel tedavi modelleri değişmekle beraber elektrokoterizasyon en başarılı model gibi gözükmektedir. Toplam nüks oranları %30 kadar verilirken bu oran elektrokoterizasyon sonrası çok daha düşük oranlarda gerçekleşmektedir. Siğil tedavi sürecinde kadınların estetik kaygıları yanı sıra zaman ve ekonomik açıdan da oldukça önemli bir kaynak gerektirmektedir. Nüksetmesi sürecinde psikolojik komponent ağırlaştığından tedavi seçiminde etkili işbirliğinin etkili tedaviyi de beraberinde getireceği unutulmamalıdır.

Pap smear sonucunda rahim ağzı kanseri için risk faktörü saptanırsa lezyonun ne olduğuna bağlı olarak kolposkopi, kolposkopi altında biopsi ve endoservikal küretaj ya da LEEPshutterstock_71357311 (konizasyon) yapılabilir. Takip modeli ve sıklığı da bütün bu işlemlerin sonrasında bir danışma oluşturulup belirlenecektir. HPV enfeksiyonu ve rahim ağzı kanserinin doğal seyrinde ilk 1 yıl HPV enfeksiyonu gerçekleştiği ve sonraki 5 yıl içinde CIN 1(düşük dereceli lezyon) ve devam eden HPV enfeksiyonu ve eğer yüksek riskli seyredecekse 20 yıla uzanan bir zaman sürecinde CIN 2-3(yüksek dereceli lezyonlar) ve rahim ağzı kanserinin ortaya çıkacağı öngörülmektedir. Aradaki zaman sürecinin uzunluğu; tarama testleri ve risk faktörleri sırasında yakalanan hastalarda korunmanın önemini kavramamızda çok önemlidir.

 

HPV TİPLEMESİ YAPILMALI MI?

HPV tiplemesi yapılması konusunda çelişkili görüşler mevcuttur, zira maliyeti oldukça yüksek bir tetkiktir. Tanıda tiplemeyi belirlemek düşük ya da yüksek risk belirlemek açısından anlamlı olabilir ve takip buna göre şekillendirilebilir, ancak bu düşük riskli tiplerde takibin aksatılacağı anlamına gelmemelidir. Bir yararı da virüs enfekte grupta birazdan bahsedeceğimiz aşı seçiminde yararı olabileceğidir. Bu konu kişiye özel tartışılmalı ve uygulanmalıdır.

HPV DNA TESTİ YAPILMALI MI?

Rutin takipte HPV DNA testinin pap smear uygulamasına eklenmesi takipte tarama kapasitesini çok yükseltmektedir. HPV DNA testinin pap smear ile birlikte uygulanması ‘’cotesting’’ olarak anılmaktadır. Vagina ya da rahim ağzından alınan örnekte HPV DNA sının varlığının belirlenmesi esasına dayanır. Cotesting uygulanması durumunda 25-40 yaş arası kadınlar 3 yılda bir taranabilmektedir.  Cotesting uygulaması elbette rutin takipte maliyeti yükselten ancak pap smear açısından rutin takibi daha seyrek hale getirerek uzun vadede maliyette eşdeğer hale gelen bir uygulamadır. Pap smear uygulamasında zaman zaman saptanamayan yüksek riskli hasta grubunun tespit edilmesinde HPV DNA testi çok önemli bir uygulamadır.  Tek başına pap smear uygulamalarında rahim ağzı kanseri prekanseröz tanı değeri özellikle adenokanser ön tanısında zaman zaman yetersiz kalabilmektedir. HPV DNA sı pozitif ancak pap smear normal bulunan hastalar aslında yüksek riskle daha sık takip edilmesi gereken hasta grubudur.