İnfertilite Nedir?

Zeynep doğdu!
11/09/2016
Tüp Bebek Tedavisi Sırasında Karşılaşılabilen Zorluklar
11/11/2016

İNFERTİLİTE ve ÜREMEYE YARDIMCI TEDAVİ TANIMLARI

İnfertilite
Düzenli ve yumurtlama zamanına dikkat ederek 1 yıl ilişkiye girip hamile kalamama durumudur. Çiftlerin yaşlarının ileri olduğu durumlarda, bir yıldan önce tedavi yöntemlerine başvurulabilir.

Üremeye yardımcı tedavi yöntemleri
İnfertilite durumunda yapılan tetkikler sonucu, kadın, erkek ya da her iki tarafta birden sorun saptanabilir. Ayrıca, infertil çiftlerin yaklaşık % 20’sinde tüm tetkikler normal sonuçlanabilir; bu son gruba “açıklanamayan infertilite” adı verilmektedir.

Yukarıda tarif edilen durumlarda sebebe yönelik tedavi, sebep bulunamadıysa da genel olarak üremeye yardımcı yöntemler denenir. Bu tedavilerin günümüzde en gelişmiş olanı ise tüp bebek yöntemidir.

IUI (Intrauterin Inseminasyon – aşılama)
Yumurtalıklar ilaçla uyarılarak, 2-5 adet yumurta taşıyan follikül gelişimi sağlanır. Uygun zaman geldiğinde, çatlama iğnesi verilir. Sperm örneği, embroyoloji laboratuvarında hazırlanır. Kaliteli sperm yoğunluğu artırılmış olan örnek, çok ince plastik kanülle muayene pozisyonunda rahim içine verilir.

image001

IUI Uygulama yöntemi

Sperm’in uterus içine verilmesi.

Sperm’in uterus içine verilmesi

IVF (In Vitro Fertilizasyon – tüp bebek)
Yumurtalıklar ilaçla uyarılır ve çatlama olmadan önce, hafif bir anestezi altında ultrason yardımıyla yumurtalar toplanır. Laboratuvar ortamında her yumurta etrafına 50.000 – 100.000 sperm konularak döllenmenin oluşması beklenir. Döllenme oluştuğunda, uygun sayıda embriyo rahim içine konulur.

 

image006ICSI (Intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu – mikro enjeksiyon)
Döllenme aşaması hariç olmak üzere, IVF tekniğiyle aynıdır. Toplanan yumurtaların her birinin içerisine, mikroskop altında tek bir sperm yerleştirilir. Döllenme oluştuğunda, uygun sayıda embriyo rahim içine konulur.

 

 

 

TESE ( Testiküler sperm ekstraksiyonu)
TESA yönteminden sonuç alınamadığında veya ileri derecede sperm üretimi eksikliği olan durumlarda, testislerden cerrahi müdahale ile parça alınması yöntemidir. Elde edilen gelişmekte olan veya olgun spermler ICSI yönteminde kullanılır.

Testis’ten sperm elde edilen kanallar

Testis’ten sperm elde edilen kanallar

Parça alınarak sperm elde edilmesi

Parça alınarak sperm elde edilmesi

Asprisasyon ile sperm elde edilmesi

Asprisasyon ile sperm elde edilmesi

Embriyo Traşlama (Assisted Hatching)
Bu yöntem, oluşan embriyoların duvarlarının mikroskop altında inceltilmesidir. Bu durumda, rahim içine tutunmanın daha kolay olabileceği düşünülmektedir. İleri yaşlarda, kalın duvarlı embriyolarda ya da daha önceki denemelerde rahim içine tutunma problemi olan hastalarda uygulanır.

Blastosist Transferi
Döllenmeden yaklaşık 5 gün sonra, embriyo (blastosist) dış zarını (zona pellucida) atmaya hazır hale gelir. Son yıllardaki gelişmelerle, embriyolar laboratuvar ortamında bu döneme kadar saklanabilmektedir. Blastosist döneminde yapılan embriyo transferi, embriyoların doğal yolla rahim içine düştüğü zamana daha yakın olmasından dolayı faydalıdır. Bu yöntemin uygulanması için döllenmeden 3 gün sonra en az 5 adet kaliteli embriyo gerekmektedir.

Blastosist gelişme –Kavitasyon

Blastosist gelişme –Kavitasyon

Gelişmiş Blastosist

Gelişmiş Blastosist

Gelişmiş ve implantasyona hazır Blastosist

Gelişmiş ve implantasyona hazır Blastosist

Embriyo Transferi
Embriyo transferi tüp bebek işleminin en önemli bölümünü oluşturmaktadır. İşlem, embriyo gelişiminin 3. ya da 5. günlerinde gerçekleştirilmektedir. Günümüzde embriyo transferi mesane dolu olarak ultrason yardımı ile yapılmaktadır. Oluşan embriyolar ince plastik kateter yardımı ile rahim içerisine verilir. Transfer işlemi herhangi bir jinekolojik muayeneden farksız anestezi gerektirmeyen bir işlemdir. Transfer edilen embriyo sayısı T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından 3 ile sınırlandırılmıştır.

Embryo Transferi – 1 (8 hücreli embryo)

Embryo Transferi – 1 (8 hücreli embryo)

Embryo Transferi – 2 (8 hücreli embryo)

Embriyo Transferi – 2 (8 hücreli embriyo)

Embriyo Dondurma (Cryopreservation)
IVF uygulaması sonucunda hastaya transfer edilecek miktardan daha fazla sayıda kaliteli embriyo elde edildiğinde, bu embriyolar çiftin isteğiyle daha sonraki denemelerde kullanılmak üzere dondurulup saklanabilir. Dondurma işlemi sayesinde; tekrar yumurtalıkların uyarılmasına ve yumurta toplanmasına gerek kalmadan embriyo transferi yapılır.

In Vitro Maturasyon (İlaçsız tüp bebek)
Bu yöntem, yumurtaların vücut dışında olgunlaştırılmasıdır. Özellikle, yumurtlamayı uyaran ilaçlara aşırı cevap veren Polikistik Over’li kişilerde tercih edilir. Yumurtalar ilaç uyarısı yapılmadan toplanır ve laboratuvarda olgunlaştırılır.

Ön Görüşme
Bu randevunuzda doktorunuz yapılmış olan tüm tetkik ve tedavilerinizi inceleyecektir. Bazı durumlarda yeni tetkikler istenebilir. Bu verilere dayanarak, tüp bebek tedavisinin gerekliliğine sizinle birlikte karar verilecektir.

PROGRAMA HAZIRLIK

Doktor konsültasyonu
Tüp bebek programına girme kararı verildikten sonra, doktorunuz sizi muayene edecek ve programa giriş için gerekli olan işlemleri tamamlayacaktır. Muayene sırasında ultrason ile yumurtalık ve rahminiz incelenecek, rahim ağzından sürüntü ile PAP smear alınacak, rahim uzunluğu ve rahim ağzı geçişi incelenecektir. Ayrıca; hormon seviyeleri, rahim filmi, erkekten spermiogram, seroloji gibi testler tamamlanacaktır. Bu işlemlerin tümü bir adet döneminde yapılabilir. Bu görüşmeden itibaren folik asit adlı vitamin kullanımına başlanır. Folik asit, gebelikten önce düzenli kullanılmaya başlayıp, gebeliğin ilk 3 ayında da kullanımı sürdürüldüğünde, bebekte oluşabilecek sinir sistemi ve kemik yapısı anomalilerine karşı koruyucu bulunmuştur.

 

Tüp bebek koordinatörüyle görüşme
Tüp bebek koordinatörü, öncelikle dosyanızın tamamlandığını denetler. Ayrıca, ultrason ve kan tahlili için geliş saati ve başvuru yeri, ilaçların kullanımı, her an ulaşabileceğiniz telefon numaraları, finansal konular gibi programın genel akışı hakkında size bilgi verir. Bu görüşmeden önce, aklınıza gelen soruları not edip geliniz. Bizim deneyimimiz, yazılmamış soruların birçoğunun unutulduğunu göstermektedir.

 

Görüşmenin 2. bölümü ise, tüp bebek doktorunuz tarafından belirlenmiş olan ilaç ve dozların size anlatılması, başlangıç ve kontrol tarihi gibi bilgilerin size yazılı olarak verilmesinden oluşur. Bu bölümde anlamadığınız, en küçük detayı bile tekrar tekrar sorunuz. İlaç kullanımında yapılacak bir hata, hem maddi kayba, hem de daha değerli olan zamanınızın kaybına neden olabilir.

PROGRAMA GİRİŞ

Hormonların baskılanması
Program sırasında verilen ilaçlardan uygun cevap alınabilmesi için, vücudun ürettiği hormonların zamansız ve düzensiz etkilerinin (örneğin yumurtlamanın önlenmesi) gerekmektedir. Genel olarak adet’in 2. ya da 21. günü hormonları baskılayacak ilaçlara başlanır. Cilt altı enjeksiyon olarak kullanılan bu ilaç, günde 1 kez uygulanır.

Normalde 1 ila 3 hafta süren bu dönem sonunda, kan tahlili yapılarak hormon seviyeleri değerlendirilir. Hormonlar baskılanmadığı takdir de bu dönem uzatılabilir. Programa katılanların % 5 kadarı hormonları baskılanmadığı için programı bırakmak zorunda kalabilirler. Bu hastalar daha sonraki adet döneminde tekrar programa alınabilirler.

Kısa süreli tedavi: Adet’in 2. günü hormon tedavisine başlanır. Vücudun ürettiği hormonların zamansız ve düzensiz etkilerinin (yumurtlamanın) önlenmesi için hormon baskılayıcı 5 günlük tedaviye ise adetin 8 – 9. gününde başlanır. Bu tedavi şeklinde kullanılan ilaç miktarı ve kullanım süresi azdır.

Yumurtalıkların uyarılması
Hormon seviyelerinin istenilen düzeye indiği tespit edilince kas içine veya cilt altına enjekte edilen LH+FSH veya sadece FSH kullanılır. Enjeksiyonların her gün aynı saatte yapılmasına özen gösterilmelidir. Bu ilaçların uygulanması devam ederken, ultrason ile folikül sayısı ve kan tahlili ile değerlendirilir, hormon seviyeleri ölçülür. Folikül gelişim süresi de yumurtaların cevabına göre 1 ile 3 hafta arasında değişir. Programa katılanların % 10 kadarının yumurtalık cevabı uygun olmadığı için programları iptal edilebilir. Bu karar mutlaka çiftin onayı ile verilir. Uygun yumurtalık cevabı olmayanlar, gerekli takip altında ve farklı ilaç protokolleriyle yeniden programa katılabilirler.

Ultrason takibi
Ultrason incelemeleri vajinal yolla yapılmaktadır. Bu yöntem karından yapılan ultrasona göre hem çok daha detaylı bilgi sağlamakta hem de idrar kesesi boş olarak yapıldığından sizi sıkıntıdan kurtarmaktadır. Foliküller ultrasonda koyu renkli oval şekiller olarak görülen ve ölçülen, içinde yumurtanın var olduğu düşünülen sıvı dolu keselerdir. Ultrason işlemi sırasında ultrason aletine tek kullanımlık kılıflar takılmaktadır. Kullanılan kayganlaştırıcı jel de su esaslı olduğundan hiçbir yan etkisi yoktur ve giysileriniz üzerinde leke bırakmaz.

Hormon takibi
Yumurtaları uyarıcı ilaçların kullanılmaya başlanmasından sonra, belirli günlerde kan alınarak hormon seviyeleri incelenir. Bu tahliller için size önceden haber verilecektir.

Bütün hastaların kanları alındıktan sonra, laboratuvar analizi başladığından, şahsi gecikmeler o günün tüm hastalarını etkileyecektir. Bu nedenle kan verme ve ultrason saatleri konusunda titiz davranmanızı rica ederiz.

HCG enjeksiyonu
Follikül sayı ve büyüklükleri, hormon seviyeleri ve rahim içi dokusu uygun düzeye eriştiğinde, yumurtaları olgunlaştırmak ve folikülleri çatlatmak için human korionik gonodotropin (hCG) kas içine enjekte edilir. hCG hormonu, 36 – 40 saat içinde folikülleri çatlatır. Tüp bebek işleminde yumurtlama olmadan foliküller boşaltılarak yumurtalar toplanır. Bu konuda zamanlama son derece önemli olduğundan, hCG enjeksiyonu ile verilen bilgilere uymakta azami dikkat gösterilmesi gerekmektedir. hCG günü, saat 20:00’den sonra belirli bir saatte enjeksiyon yaptırmanız size sözlü ve yazılı olarak anlatılacaktır.

Cilt altı iğnenizi, son kez hCG günü yaptırınız. Kullandığınız boş hCG kutusunu, üstüne enjeksiyon saatini de yazarak yumurta toplama günü beraberinizde getiriniz.

Yumurta toplama
hCG enjeksiyonunun ertesi günü hiçbir iğne kullanımı olmayacaktır. Bir sonraki gün sabah belirtilen saatte ve aç olarak (6 saat öncesinden itibaren yemek, içmek ve sigara kullanmaktan kaçınınız) eşinizle birlikte hastaneye geliniz.

Öncelikle eşinizden sperm örneği ya da gerekli durumlarda testislerden operasyonla sperm alınacaktır. Yumurta toplama işlemi ameliyathanede ve steril şartlarda yapılmaktadır. Bu işlem sırasında ağrıyı ortadan kaldıran ancak tam bilinç kaybı yapmayan yüzeysel bir anestezi alacaksınız. Yumurta toplama vajinal bir ultrasound üstüne eklenmiş bir iğne ve aspirasyon sistemiyle yapılmaktadır. Anestezi sırasında ve sonrasında ağrı şikâyeti son derece nadirdir. Aynı gün IVF doktoru tarafından ziyaret edilip yumurta sayınız ve daha sonraki işlemler hakkında bilgi aldıktan sonra taburcu edileceksiniz. Genelde taburcu saati geç olmamakla birlikte, her ihtimali göz önüne alarak o günü tümüyle IVF için ayırmanızı ve başka bir program yapmamanızı öneririz. Nadiren boşaltılan foliküllerden yumurta elde edilememektedir. Bu durumun en sık sebebi hCG enjeksiyonunun doğru zamanda ve şekilde uygulanmamasıdır.

Progesteron kullanımı
Yumurta toplama gününden itibaren her gün bir defada ve aynı enjektör içinde 2 ampül progesteron enjeksiyonu veya vajinal jel kullanılmalıdır. Bu uygulama tüp bebek doktorunuz tarafından kesilinceye kadar her şart altında devam edecektir. Lütfen tüp bebek doktorunuzla konuşmadan ilacınızı bırakmayınız.

Embriyo transferi
Her yumurtadan embriyo gelişmemektedir. Eğer toplanan yumurta sayısı çok az ise ya da yumurtalarda bir döllenme problemi varsa embriyo transferi yapılamayabilir. Bu nedenle yumurta toplanmasının ertesi günü telefon ederek, embriyo gelişimi konusunda bilgi alabilirsiniz. Takip eden günlerde ise oluşan embriyolar rahim içine yerleştirilecektir. Bu işlem normal muayene gibi yapıldığından anesteziye gerek yoktur; hastaneye gelirken aç olmanız gerekmemektedir. Jinekolojik muayene pozisyonunda plastik bir tüple, size önceden belirtilen sayıda embriyo rahim içine yerleştirilir. Bu işlem sırasında mesanenin dolu olması gerekmektedir. İşlemi takiben kısa bir istirahat sonrası taburcu olabilirsiniz. Yine tüp bebek doktorunuz size embriyo transferi ve takip eden günlerle ilgili bilgi verecektir. Aynı gün evde istirahat etmenizi tavsiye ederiz, daha sonraki günlerde ise normal yaşamınızı sürdürebilirsiniz.

Gebelik testi
Embriyo transferinden sonraki 12. gün kanda ß – HCG hormonu bakılarak gebelik testi yapılacaktır. Kanamalara rağmen gebeliğin devam ettiği durumlar olabilmektedir. Dolayısıyla, test adet şeklinde kanamanız olduğunda dahi yapılmalıdır. Bu dönemde testler pozitif ise gebeliğe “biyokimyasal gebelik” adı verilmektedir. Test sonucuna göre yaklaşık 10 gün sonra gebelik kesesinin görülmesi için vajinal ultrason tetkiki gerekmektedir.

Komplikasyonlar
Her tedavi yöntemi gibi yumurtalıkların uyarılması ve yardımcı üreme tekniklerinin de riskleri vardır;

1 – Kullanılan ilaçlar baş ağrısı, göğüslerde hassasiyet, yorgunluk, sıcak basması, sinirlilik ve çok nadiren de bulantı gibi yan etkiler gösterebilirler.

2 – İlaçlara vücudun aşırı duyarlılık göstermesi sonucu hiperstimulasyon denen bir tablo oluşabilir. Normalde bir grup hastada yumurtalık ve karın bölgesinde hafif ağrılar izlenebilir. Hiperstimulasyonda bu ağrılar çok artabilir ve karında sıvı birikimi, nefes almada zorluk gibi belirtiler de eklenerek tablonun şiddetine bağlı olarak hastaneye yatmaya kadar gidebilen bir durum ortaya çıkabilir. Hiperstimulasyon genel bakım altında zaman içinde kendiliğinden düzelir. Gebelik oluştuğu durumda ise düzelme süresi biraz daha uzar.

3 – Dış gebelik, rahim içine verilen embriyoların rahim dışına yerleşmesiyle oluşur. Nadir görülür, düşük seviyelerde pozitif veya sınırda giden kan testleri, ağrı gibi belirtilerle ve rahim içinde kese görülmemesiyle tanı konur. İlaç ile tedavi denenebilir, cevap alınamazsa laparoskopik olarak tedavisi yapılır.

4 – Çoğul gebelik, genelde 2’den fazla embriyo verilmesi nedeniyle normal gebeliklere oranla daha sık görülür. Embriyonun üç ya da dördünün birden tutunduğu durumlarda gebeliğin 9 -11. haftalarında ultrason eşliğinde karından bir iğne ile girilip canlı bebek sayısının ikiye düşürülmesi önerilmektedir. Bu işlem riski, üçüz ya da dördüz bir gebelikte oluşabilecek risklerin üstüne çıkmamaktadır.

5 – Başarısız bir tüp bebek uygulamasını takip eden dönemlerde adet düzensizlikleri görülebilir.

6 – Yapılan çalışmalar ile yumurtalıkların hormon ilaçları ile uyarılmasının ileride özellikle meme, rahim, yumurtalık kanseri riskini artırdığına ait kanıt gösterilememiştir.

7 – Tüp bebek yöntemiyle doğan çocuklarda anomali riski normal doğumlardan farklı bulunmamıştır.