HUMAN PAPİLLOMA VİRÜS

GENİTAL SİĞİLLER VE RAHİM AĞZI KANSERİ

           

Kadın genital sistem enfeksiyonları ele alındığında belki de sosyal, ekonomik, psikolojik yönden de kadınları çok etkileyen sigil virüsleri ile ilgili enfeksiyonlara çok ciddi  yaklaşmalıyız. Zira işin en önemli yanı korunmanın ve taramanın mümkün olmasıdır.

 

Belki de söze başlarken öncelikle hastalarımızı korkutmamak gerektiğini vurgulamak uygun olur. Siğil virüsü eşittir kanser fikrinin getirdiği kaygı hissinden hastalarımızı kurtarmak gerekir. Her siğil virüsü kanser yapmadığı gibi, vücudumuzun olağanüstü çalışan bağışıklık sistemine güvenmeyi de hep hatırlamalıyız. Kadın bilincinin giderek daha da olgunlaşması ve kadının bilgi edinme çabası; korunma ve tarama konusunda hekimle işbirliği yapmasında en önemli etkendir. Cinsel aktivitesi başlayan her kadından yılda bir pap smear alınması rahim ağzı kanser taraması için bütün dünyada uzun yıllardır oturmuş bir protokoldür.

 

SMEAR TEST YAPTIRMAYA NE ZAMAN BAŞLAMALIYIZ?

 

Pap smear için başlangıç yaşı kesinlikle cinselliğin başlama yaşı ile ilgilidir. Bazı kaynaklar 18 yaş olarak bildirse de çocuk gelinler ya da erken cinselliğin söz konusu olduğu durumlarda smear başlangıç yaşı daha erkene çekilebilir. Smear için alınma sıklığı sonuçlarda problem yoksa yılda bir kez ile sınırlandırılır. Sorun saptanan smear sonuçları sorunun derecesine göre hekim tarafından yönlendirilir. Gelişmiş ülkelerdeki istatistikler düzenli alınan papsmear ile rahim ağzı kanserinin %75 azaltıldığını gösterir.

 

SİĞİL VİRÜSÜ NASIL BULAŞIR?

En çok ve en korku ile sorulan soru : ‘peki bu virus nasıl bulaşır?’… Papilloma virusun tek bulaşma yolu cinsel temastır. Eşya ile bulaşma literatüre gore mümkün değildir. Kötü tıbbi koşulları olan ülkelerde veya sağlık kuruluşlarında eğer tek kullanımlık malzeme kullanılmıyorsa enfekte eldiven ve muayene aletlerinden bulaşma söz konusu olablir. Virüsün bulaşması için tam bir cinsel ilişki şart değildir. Çift sürtünme yolu ile cinsellik yaşıyorsa bakirelerde de enfeksiyon görülebilir. Oral ya da anal sekste de bulaşma riski eşdeğer oranda söz konusudur. Zira virus sadece siğiller ve rahim ağzı kanseri ile ilişkili olmayıp; vaginal ve vulvar kanserler, anal ve orofaringeal kanserler ve bu kanserlerin öncül lezyonları ve solunum yolları ile ilgili persistan laryngeal papillomatosis (bebeğin vaginal doğumda vaginal kanalda aldığı virüsle) de ilgilidir.

 

Bu arada papilloma virus ile enfekte kadının partnerinde siğil lezyonu veya hikayesi önceden olabileceği gibi çoğunlukla hiç siğil geçmişi yoktur ya da penis ve çevresinde o anda da siğil olmayabilir. Zira çoğunluka virus lezyon yapmadan taşınmakta ve bulaşmaktadır. Kuluçka dönemi 2 ay ile 2 yıl arasında değişebilir, ancak bu süre bağışıklık sistemi ve virüsün tipi ile ilgili olarak değişkenlik gösterebilir.

 

Virüsün bulaşmasında risk faktörlerinden bahsederken en önemli risk faktörü partner sayısıdır. Ancak kadının eşi ya da partnerinin eski partner sayısı da aynı şekilde önem kazanır. İki ya da daha fazla partneri olmuş bir kadının yaşam boyu papilloma virüsle karşılaşma olasılığı için %90’a varan oranlar verilir. Ancak bağışıklık denen olağanüstü mekanizma bu virüsün %80-85 yokedilmesini sağlar. Mukozal yoldan doğal bulaşma ile sağlanan bağışıklık kalıcı bir bağışıklık getirmez ve yeniden bulaşma riski aynen devam etmez.

 

Erken yaşta cinselliğe başlanması da virus bulaşması ve rahim ağzı kanseri riskini oldukça artırır. Çocuk gelinlerin sayısı ve cinselliğe başlama yaşının giderek erkene kayması göze alınınca 16 yaş öncesinde cinsel aktivitesi başlayan kadının rahim ağzı kanseri riskinin 29 kat artabileceğini belirten istatistikleri göze alıp bu kadınların korunma ve tarama programlarına önem vermek gerekir. Virüsün bulaştığı yaş geç yaşlara ulaştıkça rahim ağzı kanseri riski giderek azalır.

 

Papiloma virüsün rahim ağzı kanserinin tek etkeni olduğunu çok iyi biliyoruz. Ancak sigara içilmesinin kanseri kolaylaştırdığı çok iyi bilinmektedir Bu mekanizma nikotinin servikal(rahim ağzı) mukozasında virüsün etkisini artırması ile ilgilidir. Doğum kontrol haplarının da ilişkide bariyer yöntemi kullanılmadığı için virus yükünün artması ile  rahim ağzında kanser yapıcı etkiyi artırdığı bilinmektedir.

Diğer bir cinsel yolla bulaşan hastalık olan chlamidianın da kolaylaştırıcı etkisinden söz edilmektedir.

 

SİĞİL VİRÜSÜ TİPLERİ

 

HPV nin 100 ü aşkın tipi vardır. Bunların 60 kadarı ellerde ve ayaklara görülen basit siğileri oluşturan kutanöz (deri ile ilgili) tiplerdir. 40 kadarı da mukozaları ilgilendirir ki tam da bizim konumuzdur. Cinsel yolla bulaşan bu grubun tip 6 ve 11 başta olmak zere bir kısmı düşük riskli virus tipleridir. Daha çok siğil oluşumu, düşük dereceli genital prekanseröz lezyonlar ve solunum yolları papilomatosisi ile ilgilidir. Tip 16 ve 18 başta olmak üzere yüksek riskli tipleri de yüksek dereceli genital prekanseröz lezyonlar ve rahim ağzı kanseri ile ilgilidir. Rahim ağzı kanserinin %75-80’i tip 16 ve  18 ile oluşur.

SİĞİL TEDAVİSİ

 

Tip 6 ve 11 in en çok yaptığı siğil lezyonları aslında kadın için sosyal, ekonomik ve psikolojik açıdan zorlu bir süreci getirir. Lezyonların %20 si kendiliğinden geriler ancak %80’i ise devam etme daha da çok yayılma meylindedir. Bu lezyonlar genital bölgede birkaç mm.lik siğillerden birkaç cm.lik lezyonlara kadar değişkenlik gösterir. Tedavide krioterapi, karbondioksit laser uygulaması, trikloroasetik asit, aldara uygulaması, koterizasyon ya da büyük lezyonlarda eksizyon yapılabilir. Aldara uygulamalarında tekrar nüks etmişse aldaranın ikinci kez kullanılması yararsız bir uygulama olur. Lezyon lokalizasyonları ve büyüklüklerine göre kişisel tedavi modelleri değişmekle beraber elektrokoterizasyon en başarılı model gibi gözüküyor. Toplam nüks oranları %30 kadar verilirken bu oran elektrokoterizasyon sonrası çok daha düşük oranlarda gerçekleşir. Siğil tedavi sürecinde kadınların estetik kaygıları yanısıra zaman ve ekonomik açıdan da oldukça önemli bir kaynak gerektirir. Nüksetmesi sürecinde psikolojik komponent ağırlaştığından tedavi seçiminde etkili işbirliğinin etkili tedaviyi de beraberinde getireceği unutulmamalıdır.

 

Pap smear sonucunda rahim ağzı kanseri için risk faktörü saptanırsa lezyonun ne olduğuna bağlı olarak kolposkopi, kolposkopi altında biopsi ve endoservikal küretaj ya da LEEP (konizasyon) yapılabilir. Takip modeli ve sıklığı da bütün bu işlemlerin sonrasında bir danışma oluşturulup belirlenecektir. HPV enfeksiyonu ve rahim ağzı kanserinin doğal seyrinde ilk 1 yıl HPV enfeksiyonu gerçekleştiği ve sonraki 5 yıl içinde CIN 1(düşük dereceli lezyon) ve devam eden HPV enfeksiyonu ve eğer yüksek riskli seyredecekse 20 yıla uzanan bir zaman sürecinde CIN 2-3(yüksek dereceli lezyonlar) ve rahim ağzı kanserinin ortaya çıkacağı öngörülür. Aradaki zaman sürecinin uzunluğu; tarama testleri ve risk faktörleri sırasında yakalanan hastalarda korunmanın önemini kavramamızda çok önemlidir.

HPV TİPLEMESİ YAPILMALI MI?

 

HPV tiplemesi yapılması artık çelişkili bir konu olmaktan çıkmış ve Pratik uygulamada yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır. Tanıda tiplemeyi belirlemek düşük ya da yüksek risk belirlemek açısından anlamlı olabilir ve takip buna göre şekillendirilebilir, ancak bu düşük riskli tiplerde takibin aksatılacağı anlamına gelmemelidir.

20-30 yaş arasında enfeksiyon olması çok muhtemel olsa da genel olarak bağışıklık mekanizmaları güçlü olacağı için bu yaş aralığında genel olarak HPV tiplemesi hastaya ve şartlara göre önerilmektedir. Ancak 30 yaş sonrası mutlaka en az bir kere HPV tiplemesi yapılmalıdır, Kadının ya da çiftin yaşam koşulları, ilişki seçimleri, kişisel bağışıklık ve hijyen tedbirleri, korunma yöntemleri hakkında farkındalıkları sigara içimi gibi pek çok konu göze alınarak 3 yılda bir HPV tarama ve tiplemesi tekrarlanabilir. Tip 16 ve Tip 18 ve tip 31, 33, 45  gibi yüksek riskli virus varlığında ise pap smear sonuçları da gözönüne alınarak gerekirse her yıl tekrar bakılabilir.

PAP SMEAR+HPV TARAMA (COTESTİNG) yararlı mıdır?

 

Rutin takipte HPV DNA testinin pap smear uygulamasına eklenmesi takipte tarama kapasitesini çok yükseltir. HPV DNA testinin pap smear ile birlikte  uygulanması ‘’cotesting’’ olarak anılır. Vagina ya da rahim ağzından alınan örnekte HPV DNA sının varlığının ve varsa tipinin  belirlenmesi esasına dayanır. Cotesting uygulanması durumunda 25-45 yaş arası kadınlar 3 yılda bir taranabilir.  Cotesting uygulaması elbete rutin takipte maliyeti yükselten ancak pap smear açısından rutin takibi daha seyrek hale getirerek uzun vadede maliyette eşdeğer hale getiren bir uygulamadır. Pap smear uygulamasında zaman zaman saptanamayan yüksek riskli hasta grubunun tespit edilmesinde HPV DNA testi çok önemli bir uygulamadır.  Tek başına pap smear uygulamalarında rahim ağzı kanseri prekanseröz tanı değeri özellikle adenokanser ön tanısında zaman zaman yetersiz kalabilmektedir. HPV DNA sı pozitif ancak pap smear normal bulunan hastalar aslında yüksek riskle daha sık takip edilmesi gereken hasta grubudur. Siğil virüsünün dokuda varlığı ile başlayıp sırasıyla atipik lezyon, kanser öncül lezyon ya da rahim ağzı kanseri gelişimine kadar uzanan geniş zaman aralığının henüz başında HPV tarama ve tipleme yapılması sürecin kaderini en baştan değiştirebilecektir.

 

 HPV’DEN KORUNMA: HPV AŞISI+PAP SMEAR

Sağlıkta prensip olarak temel hedef hastalıkları tedavi etmek için metodlar geliştirmekten çok daha öncelikli ve önemli olarak hastalıklardan korunma için sağlık politikaları geliştirmektir. Koruyucu hekimliğin her alanında olduğu gibi riski ortadan kaldıracak yolların her insana bir sağlık hakkı olarak detaylı olarak anlatılması gerekir.

Siğil virüsleri ile oluşan siğiller, latent enfeksiyonlar, aktif enfeksiyonlar ve yol açtıkları prekanseröz lezyon ve kanserler için de DNA virüsü olan human papilloma virus koruması için DNA recombinant aşılar geliştirilmiştir.

Dünyada güncel olarak kullanılan üç farklı HPV aşısı vardır. Biri tip 6,11,16 ve 18’e karşı koruyuculuğu olan quadrivalan aşı, diğeri de tip 16 ve 18’e karşı koruyan bivalan aşıdır. Bivalan aşı son yıllarda kullanım alanı bulamadığı için(bağışıkladığı virüs tipi daha az olduğu için) üretilmiyor. 2014 de Amerika’da ruhsatlanıp birçok ülkede kullanıma giren nanovalan aşı(9 ana tipe karşı bağışıklık sağlar) ise henüz ülkemizde ruhsatlanmamış ve kullanıma sunulmamıştır. Ülkemizde şu anda en çok siğile neden olan  tip 6 ve 11 ve en çok rahim ağzı kanserine neden olan tip 16 ve 18 için özellikle erken yaşlarda yapıldığında  %100 bağışıklık sağlayan quadrivalan(dörtlü) aşı güvenle yıllardır uygulanmaktadır.

Aşıların ideal uygulama yaşı 9-26 yaş arası ve henüz cinselliği başlamamış kadın grubudur. Ancak yeni verilerle aşıların 46 yaşa kadar etkin olduğu ve yapılabileceği netleşmiştir. Cinselliği halihazıra olan grupta da aşılama yapılabilir. Bu grupta aşının koruma prensiplerini ve oranlarını paylaşıp hasta beklentisini doğru belirlemek ve mutlaka aşı önermek gereklidir. Daha once HPV bulaşmış kadın grubunda da aşılama kesinlikle önerilir. Daha önce aldığı HPV tipine karşı bağışıklık geliştirememişse o tipe karşı koruyucu olamayabilir ancak diğer viral tiplerin alınmasını engelleyecektir. Bahsedilen ana tipler dışında aşıların çapraz koruma gerçekleştirdiği tipler de koruma yelpazesini oldukça genişletmiştir.

Quadrivalan aşı; 0.5 ml ve tek kullanımlık enjektörler içinde sunulmuştur. Quadrivalan aşı 12 yaşın üzerinde 0.-2. ve 6. aylarda 3 doz, 12 yaşın altında ise 0 ve 2. ayda olmak üzere iki doz yapılmaktadır.

Aşının yapılma zamanlarına özen göstermek gerekir. Ancak eğer ilk dozdan sonra doz unutulmuş ise eğer bir yıl içinde dozlar tamamlanıyor ise aşı protokolüne baştan başlamasına gerek yoktur ve kalındığı yerden devam edilebilir.

Gebelikte aşı yapılmasında herhangibir sakınca saptanmamasına ragmen gebede aşılanma önerilmez, ancak lohusada aşılanma önerilmekte ve uygulanmaktadır. Aşınin canlı virus aşısı olmayıp hepatit aşıları gibi DNA rekombinant teknoloji ile üretilmesi ve antijen olarak kullanılan alan canlı virus değil HPV L1 majör kapsid proteinidir.Yani üretimde virus benzeri partikül kullanılır

Aşının ağrıkesiciler, vitamiler, doğum kontrol hapları, antibiotikler ve antidepresanlar gibi ilaçlarla etkileşimi yoktur ve birlikte alınabilirler.

Hepatit aşısı ile aynı anda yapılabilirler ancak ayrı kollara uygulanmalıdır.

Aşının ilk uygulanmaya başlamasından bu yana bütün dünyada bildirilen hiçbir major yan etkisi olmamıştır. %10 hafif ateş, enjeksiyon yerinde hafif şişlik ve ağrıdan başka yan etki beklenmez.   

Aşılama yapılan grupta papsmear uygulamaları aynen devam ettirilir ve rutin tarama programları değiştirilmez.

Aşı uygulaması son dozdan 1 ay sonra yani 7. ayda etkin antikor düzeylerine ulaşır ve %99 serokonversiyon saptanır. 7. aydan sonra artık koruyuculuğun başladığı hasta ile net olarak paylaşılabilir.

Aşının daha sonrasında aynı hepatit aşılarında olduğu gibi doz tekrarına ihtiyacı yoktur. Çünkü immun bellek (bağışıklık hafızası) virüsle yani antijenle karşılaşıldığı anda antikorların yeterli düzeye ulaşmasını sağlamaktadır.

            Unutulmaması gereken tek temel gerçek her zaman hastalıktan korunmanın hastalıkla yüzleşmek ve tedaviden çok daha kolay olduğudur. Psikolojik ve sosyoekonomik yönü çok önemli olan bu gerçeği hiç unutmadan yola devam etmek gerekir. Hastalık tanısı konduğunda tedavi her zaman meşakkatli ve zordur, hele de kanser tanısında yolculuk her zaman daha zor olacaktır. Lütfen korunmanın mümkün olduğu hastalıklarda hele de mesele  kanser gibi kocaman bir risk ise kendinizi ve çocuklarınızı aşıların ve risk almayınız

 

---