İNFERTİLİTE NEDENLERİ: ERKEĞE AİT NEDENLER

Erkeğe ait nedenler erkek üreme sisteminin herhangibir noktasında meydana gelebilir. Sperm yapımını ve testesteron adı verilen erkeklik hormonunun salınımını sağlayan hipofiz bezinden, testislerde sperm üretimine ve testislerden gelen spermi içeren meninin penise ulaşmasını sağlayan kanallara uzanan herhangi bir alanda problem yaşanabilir.

 

Hormonal problemler

 

Beyinde yer alan hipotalamus ve hipofiz bezinden salgılanan GnRH, FSH ve LH hormonları; testislerden sperm üretimini ve testesteron adı verilen erkeklik hormonu salınımını sağlar. Buradan kaynaklanan hormon yetersizliklerinde sperm üretiminde de yetersizlik olacaktır.

Hormonal sorunlarda neden Kallmann Sendromu gibi doğumsal nedenler olabileceği gibi prolaktin üreten hipofiz adenomu gibi tümöral nedenler de olabilir. Bu nedenle hipofiz bezinin hipofiz MR ile değerlendirmesi yapılmalı ve kanda prolaktin düzeyleri değerlendirilmelidir.

Hipogonadotropik hipogonadizm olarak adlandırılan bu olgularda nedenin belrlenmesi için yapılan tetkikler sonrası hipofiz bezindeki adenomların gerekli tedavisi düzenlenmeli ya da endikasyonu varsa  FSH ve LH hormonlarının kullanımı sonrası semen parametreleri tekrar kontrol edilmeli ve tedavi buna göre düzenlenmelidir.

 

Azoospermi

 

Menide hiç sperm bulunamaması erkeklerin %1 inde ve infertil erkeklerin %15 inde görülmektedir. Azoospermi denilen sıfır sperm olgusunu ağır oligospermi denilen az sayıda spermin bulunabildiği olgulardan ayırabilmek gerekir. Bunun için iki ayrı sperm örneğinin iyi bir santrifüj sonrası değerlendirilmesi uygun olacaktır. Hiç sperm bulunamaması durumunda genetik testler, ürolojik araştırmalar ve testislerden sperm alınabilmesi için cerrahi işlem gerekebilecekken, menide az sayıda sperm var ise bu spermler doğrudan mikroenjeksiyon işlemi için kullanılabilir.

Menide hiç spermin bulunamadığı azoospermi olgularında iki neden olabilir. Ya testisten hiç sperm üretilmiyordur (nonobstrüktif azoospermi) ya da üretilen spermi penise taşıyan kanallarda tıkanıklık (obstrüktif azoospermi) söz konusudur.

Nonobstrüktif formlarda testislerden sperm üretiminde sorun vardır ve öncelikle FSH ve testesteron bakılmalı, sorunun hormon uyarısındaki yetersizlik mi(hipogonadotropik hipogonadizm) yoksa testisin kendisinden(primer testis yetmezliği) kaynaklanıp kaynaklanmadığına bakılmalıdır. Ardından genetik incelemeler yapılmalıdır. Bu grupta en sık anomaliler sex kromozom anomalileridir (47 XXY:Kleinfelter Sendromu). Bunu Y kromozom delesyonları izlemektedir. Bu anomaliler saptandığında çok iyi değerlendirme yapılmalı ve sperm bulunma şansı iyi hesaplanmalıdır. Çifte de bu doğrultuda doğru danışma vermek mümkün olacaktır.  Testislerde inmemiş testis öyküsü, geç indirilen testis, testis tümörleri nedeniyle yapılan ameliyatlar, kanser nedeniyle yapılan radyoterapi ve kemoterapi öyküsü, geçirilmiş ağır enfeksiyon ve travmalarda, testis torsiyonlarında da testisten sperm üretimi değişen şiddette etkilenebilir.

Obstrüktif formlarda ise hormonal uyarı ve testislerden sperm üretimi normaldir. Ancak azoospermide %40 olguda spermin testiküler alandan penise doğru ulaşımında kanallar bir noktada tıkalı olabilir. Fizik muayenede sperm taşıyan kanallar olan vas deferensler elle muayene edilmelidir. Tek ya da iki taraflı vas deferens yokluğu olabilir ve bu durumda mutlaka kistik fibrosis araştırılmalıdır. İki taraflı vas deferens yokluğunda %50-80 vakada kistik fibrosis görülebilir.   Erkekte kistik fibrosis geni pozitif bulunursa mikroenjeksiyon uygulamasından önce mutlaka kadın da bu açıdan değerlendirilmeli ve genetik danışma verilmelidir. Vas deferens yokluğunda sperm üretimi normaldir ve testisten PESA, TESA ya da TESE ile sperm elde edilebilecektir. Bu kanallar normal olup penise daha yakın kanallar tıkalı olabilir. Rektal utrasonografi ile bu tıkanıklık belirlenebilir ve aspirasyon yolu ile kolaylıkla sperm elde edilebilir.

Azoosperminin obstrüktif formlarında sperm elde etme olasılığı neredeyse %100 iken, nonobstrüktif formlarda oran %65 civarındadır.

Kleinfelter Sendromu varlığında ya da kistik fibrosis olgularında kadında da taşıyıcılık varsa tüp bebek uygulamaları sırasında embriyo transferi yapılmadan önce embrioların genetik değerlendirmesi yapılabilir ve sağlıklı embriyonun transfer edilmesi hedeflenir.

 

Retrograd ejakulasyon

 

Diyabet, nörolojik hastalıklar, bel omurlarında yapılan cerrahi işlemler, mesane ve idrar yolları ile ilgili cerrahi girişimler, prostat cerrahisi sonrası, kalın barsak kanseri gibi geniş pelvik cerrahi yapılan ve lenfadenektomi yapıan olgular sonrası meni penisten dışarı gelmek yerine geriye mesaneye kaçabilir. Ejakulasyonu olmayan yani boşalamayan erkeklerin %14-18 inde görülür ve mastürbasyon sonrası alınan idrar örneğinde sperm bulunması ile tanı konur.Bu durumda geriye boşalan sperm idrarla elde edilebilir ve mikroenjeksiyon için kullanılabilir.

 

Varikosel

 

Varikosel belki de infertilite alanındaki en tartışmalı konulardan biridir. Testislerden kirli kanı taşıyan panpiniform pleksus denilen toplardamarların genişlemesine varikosel diyoruz. Varikosel varlığı ile semen parametrelerinde sayı, hareket ya da yapısal açıdan problem görmek arasında doğru orantı olduğuna dair bir kanıt çalışmalarda gösterilememiştir.

Varikosel elle hissedilebilir, gözle görülebilir biçimde karşımıza çıktığında klinik varikosel adını alır. Bu grupta eğer kasık ağrısı ve baskı hissi varsa ya da hasta ergense cerrahi tedavi düşünülebilir. Ancak çoğu zaman sadece doppler ultrasonografide varikosel tanısı konur ve klinikte muayene bulgusu ya da şikayet olmayabilir. Bu durumda semen parametrelerinin düzeltilmesi için ameliyat yapılmasına gerek yoktur. Zira ameliyat geçiren ve geçirmeyen erkeklerin eşlerinin gebe kalma oranları arasında anlamlı fark olmadığı gösterilmiştir.

Kadın yaşı genç, yumurtalık rezervi iyi ve çiftin infertilite süresi kısa ise ve sperm sayısı mililitrede 5 milyonun üzerinde ise  klinik varikosel cerrahi tedavi edilip çift doğal gebelik elde etme yönünde desteklenebilir. Sperm sayısının sıfır olduğu azoospermi olgularında ve mililitrede 1 milyonun altında olduğu oligospermi vakalarında varikosel tanısını yeri ve bu amaçla yapılan  cerrahinin faydası yoktur.

 

 

 

 

---