VAGİNİSMUS VE CİNSEL AĞRI BOZUKLUKLARI

Vaginismusun varlığı belli ki ki insanlık tarihi ile birliktedir ancak 19. yüzyılda ilk defa tanımlanmıştır. Kasılabilir kas grubunun sadece vaginanın 1/3 dış bölümünde vardır. Sadece bu kasların istemsiz olarak ritmik ya da devamlı kasılması nedeniyle, vaginanın spazmı nedeniyle penisin vaginaya girmesi mümkün olamayabilir.  Hastaların başvuru sırasında sıkıntı ve kaygı ile zorlukla konuşmaya başlayıp biraz rahatladıktan sonra ‘sanki orada bir kapı ya da duvar var ve ben cinsel ilişkide o noktadan sonra devam edemiyorum’ ifadesi aslında benim en çok duyduğum tanımlama biçimidir. Vulvar vestibulitte ise sıklıkla ilişkiye izin verecek kadar vagina gevşer, ancak vulva girişindeki enflamasyon nedeniyle şiddeti yanma ve ağrı olur. Vagina girişinde cinsel ilişkiyi çok rahatsız hale getiren bir aşırı duyarlılık söz vardır.

 

VAGİNİSMUS

 

Vaginal girişteki spazm hali ile ilişkiye girememe hali kadının cinsel yaşamının başından beri varsa bu durum ‘birincil vaginismus’ olarak adlandırılır. Eğer kadın daha önceden cinsel ilişkiye girebiliyor ve bu durum daha sonradan ortaya çıkmışsa ki daha az sıklıktadır ‘ikincil vaginismus’ olarak adlandırılır. Her iki durumdaki tedavi stratejisi ikincil vagnismusta farklılık gösterebilir. Eğer kadının partneri ile ilgili ya da psikolojik başka bir durumla ilgili problem tespit edilirse nedene yönelmek vaginismusun tedavi yaklaşımını tamamen değiştirebilir.

Vaginismus için bir risk faktörü belirlemek çoğunlukla çok güçtür. Kadınla görüşürken ayrıntılı bir öykü alınması, nedenin kökeninin belirlenmesi ve davranış terapisi sırasında bu faktörlerle özellikle ilgilenmek ve çözmeye çalışmak elbette tedavi başarısını çok yönlü olarak artırır. Ancak çoğu vaginismuslu kadında bir neden belirlemek mümkün olamaz. Yani ille de sandığımız gibi baskı ve tabu, kızlık zarı korkuları ile büyütülmek, çocuklukta cinsel taciz, anne-baba arası ya da ev içi şiddet yaşanması, anne babayı cinsel ilişki sırasında görmek gibi nedenler bulunamayabilir. Birçok kadın samimiyetle bu veya başka öykülerin hiçbirine sahip olmadığını ve güzel bir çocukluk dönemi geçirdiğini ifade edebilir. Sosyokültürel, ırksal ya da ekonomik farklılıklar da da çok fazla istatistik fark varmış gibi görünmüyor.

Bu durumda nedenler konusunda araştırma yaparken bu konuda boğulmanın anlamlı olmadığını düşünüyorum. Elbette nedeni  tespit edebilirsek çok yönlü ve psikiatrik destekle de devam edilebilir. Elbete mutidisipliner yaklaşım çok daha iyi bir sonuç ortaya çıkarabilir. Temel sorunu çözmek için yardım alarak ya da neden belirlenemeyip herşey çok olağan ise sonuçta yapılması gereken şey: kadının içine bir şeyi ağrısız ve korkmadan kabul edebilmesini sağlamaktır. Bunun yolu da pelvik rehabilitasyondan geçer.

Pelvik rehabilitasyonda psikiatrik yaklaşımda çok uzun yıllardır ‘parmak egzersizleri’ kullanılıyor. Bu tedavi yaklaşımında kadın her gün belli bir zaman ayırarak kendi parmağını vagina girişinden yereştirmeye çalışır ve psikiatristi ile haftada bir ya da iki durum değerlendirmesi yapıp egzersiz dozunu artırarak tedaviye devam eder. Bu arada psikiatristi ve danışanı arasında konuşma terapisine de izin veren bir zaman paylaşımı olur.

Jinekolojik yaklaşımda ise kadın haftada üç gün doktoru ile birlikte, bir takım aparatlar kullanılarak pelvik taban kaslarını kullanmayı ve kaslarını gevşetebilmeyi öğrenir. Ben bu yaklaşımda hastanın tedaviye katılımı ve devamının çok daha iyi olduğunu uzun yılardır tecrübe ediyorum ve sorunun çok daha kısa sürede çözülebildiğini görüyorum. Mutlaka tekrar etmek gerekir ki ek psikolojik faktörler nedeniyle psikiatri-jinekoloji ortak yaklaşımı bir grup hastada çok daha etkili olabiliyor.

Bu yaklaşımlar sırasında unutulmaması gereken en önemli konu kadının hissettiği korku reaksiyonunun tetiklediği savunma reaksiyonudur. Korku reaksiyonu olarak adlandırılan fobik reaksiyon panik atağa kadar gidebilir. Kadın tedavi seansları sırasında bu duyguyu giderek azalan epizodlar halinde yaşar. Bu arada hekim-hasta ilişkisindeki temel güven duygusu inancını kaybetmesini engelleyecek en önemli unsur olmalıdır.

Her ne olursa olsun tedavi başarısının en önemli etkeni kadının tedavi olmak istemesi ve mutlaka pes etmeden, tedaviye ara vermeden devam etmesidir. İkinci önemli etken partneri ya da eşinin de mutlaka tedaviye destek vermesidir. Burada eş ve partnerin sabrı ve tedaviye destek vermesi de en az hasta-hekim işbirliği kadar temel ve önemlidir.

 

VULVAR VESTİBULİT

 

Kadının cinsel ilişkide ağrı duyması disparoni olarak tanımlanır. Disparoninin vaginal enfeksiyon, pelvik enfeksiyon, endometriosis gibi organik nedenleri olmakla birlikte hiç neden bulunmaksızın da ortaya çıkabilir.

Vulvar vestibul denen alan vaginal girişi ifade eder ki labium majus (büyük dudaklar), labium minus (küçük dudaklar), idrar yollarının çıkış noktasının vaginaya yansıdığı alan, kızlık zarı ve etrafındaki dokuyu ifade eder.

Vulvar vestibulit disparoninin yaklaşık yarısının nedenidir. Vulvar vestibulit tanısı oldukça zordur ve tecrübe gerektirir. Çünkü tanı kriterleri oldukça görecelidir.

Kadının temel şikayeti vagina girişinde yani vulvar vestibül diye anılan bölgede bir uyaran sonrası aşırı hassasiyet ve yanma ile ağrı hissetmesi ve cinselliğin ağrı ile birlikte seyretmesidir.  Uyaran cinsellikte penisin baskısından, giydiği pantolonun yaptığı baskıya kadar değişebilir. Normalde bu uyaranların yanma ya da ağrı uyarması beklenmez ancak nedeni bilinmeyen bir immunolojik mekanizma buradaki sinir uçlarında artış oluşturmakta ve aşırı hassas bir bölge ortaya çıkar.

Muayene bulgularında; vulvada değişen derecelerde kızarıklık, vulvada bası ile ortaya çıkan hassasiyet ve vaginal girişe baskı ya da cinsel ilişkide ağrı olmasıdır.

Muayenede pamuklu çubuk ile vagina girişinin belli noktalarına belli bir basınçla dokunulur ve hassas noktalar ve hassasiyetin şiddeti belirlenir. Ancak hastada en az 6 aydır geçirilmiş vaginal enfeksiyon ve cerrahi öyküsünün olmadığından emin olunmalıdır.

Vulvar vestibulitin tedavisinde de pelvik rehabilitasyon çoğu zaman tecrübeli ellerde etkili olmakta ender olarak da vulvar vestibülün çıkarılması gerekmektedir. Oldukça komplike bir ameliyattır ve yine tecrübeli ellerde yapılmalıdır.

---